PICC與CICC之管路選擇的考量（Consideration between PICC and CICC）

在加護病房或普通病房，都有靜脈管路置放的需求。

除了注射高滲透壓之輸液（全靜脈營養）或高刺激藥物（癌症化學藥物治療、強酸或強鹼藥物等）需要中央靜脈導管，還要考量置放天數[16]：

CICC（中央置放之中央靜脈導管，俗稱之CVC）大致為預期治療7天考慮置放，最長在14天內（導管感染風險大增）。

PICC（週邊置放型之中央靜脈導管，由週邊靜脈置放，管路經靜脈延伸至上/下腔靜脈和右心室交界），當靜脈管路需求預期14天以上時需考慮置放。

2023年一篇討論加護病房患者使用PICC和CICC之間有無管路相關的併發症，兩者之間是沒有統計學上差異的。[17]

還有哪些因素會影響到PICC和CICC之間的選擇呢？

PICC v.s. CICC

PICC相對於CICC較優之情況[1,2]

   頸部或胸廓有解剖學構造異常而造成置放或出口處照顧有困難之情形：

   氣切口（Tracheostomy）之患者

   有頸圈（Neck collars）、頸部固定器(Halo brace)、頭盔（例如：萬磁王 Magneto）之患者

   凝血功能異常者（疾患所致凝血異常如肝衰竭、凝血因子缺乏等或抗凝血藥物使用、血小板低下等）[19]

   嚴重營養不良

   肥胖

   胸前及脖子處（預期中央靜脈導管置放處）有傷燙傷或皮膚感染[11]

若患者處於趴著型態（Prone position）或無法平躺必須坐著（SemiFowlers position或sitting up如心衰竭患者）[20]

CICC相對於PICC較優之狀況[1,2]

靜脈輸液需要大於3個管腔

（多重藥物輸住在同一管路，會有沈澱或交互作用之考量，會造成感染機率上升）

需要緊急置放

   （CICC放的速度還是比PICC還快）

   需要快速給予大量輸液（cicc管徑比PICC大，流速自然快）

   末期腎病變有動靜脈廔管、慢性腎衰竭短期考慮保留深層靜脈需要作動靜脈廔管者

   相對小徑之手臂靜脈(basilic or brachial) (如小於3mm)）

管路裝置的相關風險比較

那再細究這些血管裝置的相關風險，會針對栓塞、感染以及相關功能去探討

PICC相關的栓塞問題（PICC-related thrombosis）

Chopra et al(3)研究認為有高的PICC-related thrombosis發生率（但這篇 meta-analysis合併了不同材質、置放方法等都會引想PICC相關的血管栓塞風險）

研究結果差異大，尚須更都研究來分析。有兩篇研究，其一是使用標準PICC[4]，另一為使用3管腔之 6Fr PICC [5]，說明有較高的有症狀PICC相關血管栓塞之發生率。但另外兩篇研究[2,6]卻表示 power-injectable PICC有較少PICC相關血管栓塞之發生率（≤ 5%）

管路相關菌血症（CRBSI, Catheter-related Bloodstream Infection ）

目前普遍認為PICC較低於CICC的管路相關菌血症的風險，儘管還希望有更多研究及討論。原因可能在於PICC的出口處可能相對於CICC有較少之污染風險（上臂v.s.鎖骨下或脖子處），有較少的口腔、鼻腔或氣管內管分泌物沾染之風險[7,8]。若有氣切患者，有臨床指引是PICC作為中央靜脈管路的第一選擇。[2].

在重症患者方面，沒有隨機對照研究可以說明熟為優劣。但對照研究指出：CICC相對於PICC有較高的CRBSI的發生率[9]；更有研究指出CRBSI發生率幾乎為零[2,10,11]。

其他使用方面考量

置放併發症方面

PICC相較於頸部或鎖骨下CICC置放，0%醫原性氣胸或者血胸之風險（Image-guided CICC置放約有1%的醫原性氣胸或血胸）。[18]

PICC置放相較於頸部或鎖骨下CICC置放時有相對小的出血風險而也容易偵測而也容易壓迫止血。[19]此外，若置放時，意外穿刺靜脈旁動脈所致出血也能比較好壓迫止血。

使用考量方面

CICC可以接壓力感應來偵測中央靜脈壓力（CVP）。部份PICC可達成同樣功能：若出口端是沒有閥門的話，可以來偵測CVP。

CICC可以輸注承受有壓力之輸注，如影像學檢查或處置需要顯影劑注射時；若管壁是用PU材質，部份PICC可達成此有壓力之快速輸注功能，。

編按：PICC材質相關討論，可參考此文。

結論

考量患者的臨床需求及這兩種管路PICC和CICC的利弊，來做選擇，對於患者才有最佳利益。

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撰寫於2023-12-03，修改於2024-04-25

輸液-維持性輸液用於急性病症患者，等張流（Maintenance Intravenous Fluid Therapy in acute ill patients )

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。生理原理，抗逆尿激素會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction）適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：

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