重症什麼時候考慮需要給予類固醇藥物(Critical illness-related corticosteroid insufficiency)

急性嚴重疾患何時需要使用類固醇？

換個問題說，使用類固醇是了要補充什麼？

因為考量到「重症相關腎上腺皮質功能不全」

何時考慮重症相關腎上腺皮質功能不全？

在重症患者，若持續低血壓、反覆性休克、低血糖、持續性全身性發炎或嚴重eosinophilia，

則要考慮重大疾病相關腎上腺皮質功能不全(Critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI))，而有需要檢驗cortisone level和給予Hydrocortisone。[1,2,3]

若重症患者是癌症患者有接受免疫檢查點抑制劑免疫療法(check-point inhibitor immuno-therapy)，也要考慮「腎上腺皮質功能不全」，因為免疫檢查點抑制劑會造成腦下垂體炎（hypophysitis）或腎上腺炎（adrenalitis）。

若隨機血液cortisol濃度小於10mcg/dL，則強烈懷疑有重大疾病相關腎上腺皮質功能不全；

若隨機血液coritsol濃度大於34mcg/dL，則可以排除。

要怎麼給予劑量？

hydrocortisone 100 mg IV Q8H或 50mg IV Q6H

若沒有hydrocortisone可考慮：40 mg IV methylprednisolone或4-5mg IV Dexamethasone 暫時替代之

患者不再需要升壓藥治療時，可以逐漸減量hydrocortisone甚至停藥。

其他注意事項

沒有敗血性休克的患者，不宜以hydrocotisone治療。

早期急性重症呼吸窘迫症患者， methylprednisolone 1mg/kg/day早期介入，並給予14天以上劑量。

如何脫離治療皮質素治療(weaning steroid replacement)

若病患接受治療少於7天，直接停止用藥無妨。

若接受治療大於7天，視病患反應每天減少25-50%的藥量，逐日降低（taper dosage）。

那2024年最新指引怎說？

在2024年最新的重症醫學期刊刊登了敗血症、急性呼吸窘迫症、肺炎使用內固醇之經驗。（不同劑量和治療期間代表不同研究之治療方針，供臨床狀況參考之）

敗血性休克（Septic shock）

劑量：

Hydrocortisone 200 mg IV QD：連續輸注（continuous infusion）或 分四次，50mg IV Q6H。
可加或不加口服fludrocortisone 50 µg

期間：

7天或到離開加護病房。

急性呼吸窘迫症（ARDS）

早期ARDS（小於24小時)  

Dexamethasone 20 mg IV daily for 5 d, then 10 mg IV daily for 5 d until extubation

早期ARDS（小於72小時)  

Methylprednisolone 1 mg/kg IV bolus, then
 • Days 1–14: 1 mg/kg/d continuous infusion
 • Days 15–21: 0.5 mg/kg/d
 • Days 22–25: 0.25 mg/kg/d
 • Days 26–28: 0.125 mg/kg/d
If extubated between days 1 and 15 then advance to day 15 of regimen

ARDS（7到21天) 

Methylprednisolone 2 mg/kg IV bolus, then
 • Days 1–14: 2 mg/kg/d divided every 6 hr
 • Days 15–21: 1 mg/kg/d
 • Days 22–28: 0.5 mg/kg/d
 • Days 29–30: 0.25 mg/kg/d
 • Days 31–32: 0.125 mg/kg/d
If extubated before day 14, then advance to day 15 of regimen drug therapy

嚴重社區型細菌性肺炎（Severe community-acquired bacterial pneumonia）

Hydrocortisone 200 mg IV once，以10 mg/hr IV infusion靜脈輸注 7 天 

Hydrocortisone 200 mg IV daily ，4或8天（是臨床病症改善程度）爾後逐漸減量而用藥期間8或14天。

Methylprednisolone 0.5 mg/kg IV Q12H 7天（用於住院36小時內，血液C-reactive protein >150 mg/L） 

Methylprednisolone 40 mg IV bolus, then
 • Days 1–7: 40 mg/d
 • Days 8–14: 20 mg/d
 • Days 15–17: 12 mg/d
 • Days 18–20: 4 mg/d
 • Administered via continuous infusion in ICU, then changed two divided bid, via IV or enteral, after ICU discharge 

參考資料

1. Surgical Critical Care
2. Amrein K, Martucci G, Hahner S. Understanding adrenal crisis. Intensive Care Med. 2018;44(5):652-655.
3. Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal Crisis. N Engl J Med. 2019;381(9):852-861.
4. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, Balk RA, Asehnoune K, Cadena R, Carcillo JA, Correa R, Drover K, Esper AM, Gershengorn HB, Hammond NE, Jayaprakash N, Menon K, Nazer L, Pitre T, Qasim ZA, Russell JA, Santos AP, Sarwal A, Spencer-Segal J, Tilouche N, Annane D, Pastores SM. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med. 2024 Jan 19. doi: 10.1097/CCM.0000000000006172. Epub ahead of print. PMID: 38240492.