慢性腎病變患者可以置放PICC嗎？（PICC in patient with chronic kidney disease ? ）

靜脈血管是生命線

第三期和第四期慢性腎病變（腎衰竭）患者未來可能進展至需要血液透析，手臂的靜脈是血液透析患者的生命線，血液透析需要手臂的動靜脈廔管。

如果未來可能需要腎臟替代治療，周邊置放型中央靜脈導管（PICC）置放不就傷害到未來的生命線？

那腹膜透析患者及腎臟移植患者呢？也是屬於未來可能需要血液透析的族群，其實也是屬於不建議使用PICC）。

根據美國國家腎臟基金會（ National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDQOI）的指引（KDOQI clinical practive guideline for vascular access: 2019 Update）建議[1]，對於估計腎功能濾率（eGFR）<45 ml/min （CKD Stage IIIb）的患者，就是第三期和第四期腎病變和末期腎病變（第五期），不建議使用周邊置放型中央靜脈導管（PICC）。

理由

PICC置放，對於週邊靜脈（淺層或深層）會造成血管損傷。這些是在成可能導致手臂靜脈狹窄或鎖骨下靜脈之中央靜脈導管有機會造成中央靜脈阻塞，而增加動靜脈瘻血失敗（建立或者失能）的風險因素。

有一回朔性資料庫觀察（6487個案例）研究，在慢性腎病變患者，不論是在血液透析前或後，曾經置放過PICC的話，在兩年動靜脈廔管失效，提早死亡及死亡率的風險都會升高。[2]（而動靜脈廔管相較於中央靜脈雙腔導管在血液透析上有較高存活率，較少之感染率（菌血症及心內膜炎）；保護靜脈血管，對於未來存活率是增加的）。

PICC儘管可以透過超音波置入達到降低血管受損的風險，但有穿刺傷及管腔的縮限，都增加了血管栓塞及狹窄的風險。這就影響了日後動靜脈廔管成熟成功率及使用失能機會。

有一對照案例研究表示經過相關因子校正後，有放置過PICC和動靜脈廔管失能存在強烈獨立關聯性（OR, 3.2; 95% CI, 1.9-5.5; p< 0.001）；代表慢性腎病患者若有PICC置放，有3.2倍較高機率造成動靜脈廔管失能。[3]

PICC也會造成置放之靜脈栓塞，有一322人之研究，在PICC置放之患者移除PICC後28天，約有被置放之血管有71.9%管路栓塞狀況（透過超音波診斷，包含部份栓塞或全部阻塞（15%-20%），若不含癌症患者約66.7%）有症狀之靜脈栓塞佔約佔4%。[4]

另一119個案之研究PICC造成之血管栓塞風險約38％，57%在頭靜脈（Cephalic vein）、14%在貴要靜脈（basilic vein），10％在肱靜脈（brachial veins） [5]（編按：這也是若要置放PICC，首選basilic vein次而brachila vein之因素，而Cephalic vein不考慮之緣由）。此外也跟管徑大小極度相關，管徑越小，栓塞風險越小（4Fr有1％機率、5Fr有6.6％、6Fr有9.8%）[6]

此外，PICC置放造成手臂之深層靜脈栓塞風險統計約2-5%[7]。

PICC走過鎖骨下靜脈到上腔靜脈，管路也可能會造成中央靜脈狹窄（ central vein stenosis），約7％置放過PICC之患者有中央靜脈狹窄的情形[8]，其中鎖骨下靜脈狹窄佔了一半（50％）[9]。上肢靜脈血管損傷、靜脈血管栓塞和阻塞、中央靜脈狹窄，都有可能造未來動靜脈廔管成熟失敗或可以使用但提早失能[10]。

編按：在腎功能良好的患者，這些風險相對於未來腎功能惡化到需要血液透析的時間還很久，時間拉長看，血管狹窄或栓塞問題可能會有所改善（？），所以若需要長期靜脈輸液治療時，置放PICC帶來的治療上的益處會大於置放PICC所造成未來血液透析的動靜脈廔管（發生機率低）產生問題所帶來的壞處。所以估計腎功能濾率（eGFR）>45 ml/min患者在置放可以不用考慮這個風險。

那有無替代方案？

指引建議可以使用兒科用的CVC或小管徑之CVC（small bore cathter）置放於內頸靜脈[11,12]，儘管較小管徑之中央靜脈導管是否代表更小的血管損傷尚待研究驗證。

也可以考慮有隧道之中央靜脈導管[11,13]（Tunneled CVC，台灣常見為Broviac catheter），因為2017年回朔性研究提出小管徑之Tunneled CVC有相較於PICC有較低之深層靜脈栓塞風險（可能是管路沒有經過腋靜脈和鎖骨下靜脈，所以手臂深層靜脈栓塞機率就低；而在中央靜脈處又有相對較小的管路血管比，所以中央靜脈栓塞機會也低）。

編按：可是用4Fr或6Fr CVC或小管徑之tunneled CVC，如4.2Fr之broviac catheter

保護慢性腎病變患者之血管

此外，依照腎臟患者靜脈血管保護的原則[14]，慢性腎病變患者，減少不必要之手臂靜脈穿刺（抽血或靜脈輸注）或者使用手背的血管，避免手臂之PICC，來降低未來動靜脈廔管失敗的風險。

結論

慢性腎病變患者可以置放PICC嗎？第一期、第二期可考慮，但是第三期以上之慢性腎病變及末期腎病變不建議。

對於估計腎功能濾率（eGFR）<45 ml/min （CKD Stage IIIb）的患者，不建議使用周邊置放型中央靜脈導管（PICC）。

若有長期靜脈輸液需求的患者

在eGFR < 45的患者，建議使用小管徑中央靜脈導管（small bore central catheters，如4Fr或6Fr CVC）或小管徑之有隧道之中央靜脈導管（Tunneled CVC，如4Fr Broviac catheter）置入內頸靜脈，而不是PICC。

若萬不得已的情況下

須在eGFR < 45的患者中進行PICC植入時，應跟腎臟科醫師討論及做醫病共享討論[15,16]。

參考資料

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https://www.saveyourvein.org
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輸液-維持性輸液用於急性病症患者，等張流（Maintenance Intravenous Fluid Therapy in acute ill patients )

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。生理原理，抗逆尿激素會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類）血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。依病況考量一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction）適用於等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌之病況：

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