菌血症患者何時可重新置放周邊置入型中央靜脈導管？最新實證與臨床建議（PICC reinsertion timing after bacteremia CRBSI）

 在臨床照護中，我們常遇到一個棘手的兩難：患者因導管相關血流感染 (CRBSI) 或菌血症必須移除經外周靜脈穿刺中心靜脈導管 (PICC)，但患者周邊靜脈條件極差，急需重新建立靜脈通路以延續治療。

在這種情況下，PICC 重新置放的時機點該如何拿捏？太早放怕復發，太晚放又面臨無血管可打的窘境。本文為您整理目前最新的實證醫學文獻，探討重置策略、標準化流程以及需特別警惕的高風險族群。

1. 臨床決策核心：至少等待抗生素治療後 3 天

雖然目前尚無明確的國際指引硬性規定抗生素治療後重新置管的「最佳時機」與療程，但綜合現有證據，我們得出一個重要的安全底線：

核心建議： 建議在開始合適的抗生素治療後至少等待 3 天，確認患者臨床症狀改善，並持續監測感染復發風險後，再進行導管的重新置放。

2. 決定重置時機的關鍵指標：血培養轉陰

在決定 PICC 重置時機時，「血培養轉陰 (Negative Blood Culture)」是最具決定性的客觀指標。過早置入新導管，最直接的風險就是血液中殘存的細菌會迅速附著在新導管上形成生物膜 (Biofilm)，引發播種效應 (Seeding Effect)，導致感染復發。

2.1. 什麼是「安全空窗期」(Line Holiday)？

臨床上將拔除感染導管到置入新導管之間的這段時間稱為「管線空窗期」。

• 黃金 72 小時法則： 多數文獻強烈建議，在拔除導管並給予有效抗生素後，應等待連續 72 小時的血培養呈現陰性，再考慮置放新的中心靜脈導管。這對於毒性較強的病原體尤為重要。

• 持續性菌血症的發生熱區： 臨床回溯性研究指出，若患者在拔管後仍發生持續性菌血症，其血培養再次呈現陽性的中位數時間約為 2.7 天。這為「等待 3 天再重置」提供了強而有力的生理學基礎。

2.2. 早期重置 (≤ 3天) vs. 延遲重置 (> 3天) 中央靜脈導管的風險比較

2012年Daneman 的研究[2] 針對PICC重置時機以及另一2020年關於菌血症重置中央靜脈導管的研究[8]提供了極具警示性的數據對比：

• 復發率的懸殊差異 (6.5% vs. 0.3%)： 研究顯示，如果在記錄到菌血症後的「2 天內」就急於置放 PICC，其菌血症復發的風險高達 6.5%；相較之下，若在確認血培養轉陰後「至少等待 3 天」再置放，復發風險則大幅降至 0.3%。

• 持續性感染風險： 2022年的觀察性研究也指出，關於菌血症的中央靜脈島管置入，早期重置組別（拔管後 3 天內重置中央靜脈導管）發生持續性感染的比例高達 22.3%。尤其在面對高抗藥性細菌或合併敗血性休克的患者時，早期重置的復發風險明顯升高。

臨床權衡： 這些數據強烈提示，在面對迫切需要中心靜脈通路的臨床情境時，醫師必須謹慎權衡在活動性菌血症 (active bacteremia) 期間放置新導管的巨大風險與短期效益。

3. 臨床警訊：重新置放 PICC 的三大高復發風險族群

在評估重置時機時，除了等待天數，患者本身的共病與感染型態也是決定復發機率的獨立風險因子。最新文獻指出，以下三大族群在重新置放導管時的復發風險最高：

1. 血液系統惡性腫瘤患者（尤其是急性白血病）： 此類患者因長期處於免疫抑制狀態、化療週期長且導管留置時間久，其 CRBSI 發生率與復發風險皆顯著高於實體腫瘤患者。

2. 真菌性菌血症（如念珠菌感染）： 相較於一般細菌性菌血症，真菌感染引發的 CRBSI 復發風險更高，是臨床上極具挑戰的獨立危險因素。

3. 加護病房 (ICU) 期間發生 CRBSI 的患者： ICU 患者通常病情危重，加上皮膚菌群密集、各類管路與醫療操作頻繁，導致導管相關感染及其復發的機率大幅增加。

臨床提醒： 對於上述高風險群體，即使我們嚴格遵守「延遲置管（等待3天以上）」、「血培養轉陰」及「臨床穩定」等原則，其復發率依然會高於一般患者。因此，置管後的嚴密監測與及早拔管更顯重要。

4. 依病原菌區分的重置策略與療程

不同致病菌的特性不同，臨床處置也應有所調整：

• 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 菌血症： 若在菌血症「確診後 2 天內」就急於置管，後續感染復發風險會顯著增加。強烈建議至少等待 3 天以上再進行重置。

• 革蘭氏陰性桿菌 (Gram-Negative Bacilli) 感染： 針對此類 CRBSI，最新研究顯示移除導管後，短療程（≤ 7 天）的抗生素治療效果與長療程相當。

5. 降低再次感染的標準化實踐流程

PICC 的留置時間越長，導管相關感染的風險就越高；此外，「既往有 PICC 置管史」本身就是後續發生感染的獨立風險因子。建議臨床團隊可遵循以下標準化流程：

1. 拔除感染源與採檢： 移除疑似感染的 PICC，並同步抽取周邊與導管血培養。若周邊靜脈管路無法建立，需要中央靜脈導管等因素，則應換成中央靜脈導管或等抗生素治療後72小時候再行建立新PICC後移除感染的 PICC

2. 抗生素介入： 立即啟動經驗性或針對性抗生素治療。

3. 確立「Day 1」： 將「第一次抽血培養確認為陰性」的那一天，定義為感染清除的 Day 1。

4. 安全重置與縮短留置： 確保 Day 1 之後，連續 48 至 72 小時血培養維持陰性，且患者無系統性感染症狀（如 CRP、PCT 恢復正常）再重新置放。置管後每日評估需求，盡早拔除。

6. 結語

面對菌血症且無周邊靜脈可用的患者，重新置放 PICC 是一項需要高度個別化評估的處置。在缺乏統一標準的當下，「給予合適抗生素治療至少 3 天」、「確認血培養轉陰 Day 1 算法」以及「辨識高復發風險族群」是我們保障患者安全最堅實的臨床防線。

7. 參考文獻:

1. Stewart JD, Runnegar N. Early Use of Peripherally Inserted Central Catheters Is Safe in Staphylococcus Aureus Bacteraemia. Internal Medicine Journal. 2018.

2. Daneman N, Downing M, Zagorski BM. How Long Should Peripherally Inserted Central Catheterization Be Delayed in the Context of Recently Documented Bloodstream Infection?. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2012.

3. Ruiz-Ruigómez M, et al. Impact of Duration of Antibiotic Therapy in Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection Due to Gram-Negative Bacilli. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2020.

4. Ruiz-Ruigómez M, Aguado JM. Duration of Antibiotic Therapy in Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection Due to Gram-Negative Bacilli. Current Opinion in Infectious Diseases. 2021.

5. Park S, et al. Appropriate Duration of Peripherally Inserted Central Catheter Maintenance to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infection. PloS One. 2020.

6. Hashimoto Y, et al. Catheter-Related Bloodstream Infection Associated With Multiple Insertions of the Peripherally Inserted Central Catheter in Patients With Hematological Disorders. Scientific Reports. 2021.

7. Kim K, Kim Y, Peck KR. Previous Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Placement as a Risk Factor for PICC-associated Bloodstream Infections. American Journal of Infection Control. 2020.

8. Lee Y-M, et al. Clinical impact of early reinsertion of a central venous catheter after catheter removal in patients with catheter-related bloodstream infections. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2020.

9. Fraser, J. V., et al. Clearance of Tunneled Central Venous Catheter Associated Blood Stream Infections in Children. Journal of Pediatric Surgery. 2018.

10. Zakhour R, Chaftari AM, Raad II. Catheter-Related Infections in Patients With Haematological Malignancies: Novel Preventive and Therapeutic Strategies. The Lancet. Infectious Diseases. 2016.

11. Chin BS, Han SH, Lee HS, et al. Risk Factors for Recurrent Catheter-Related Infections After Catheter-Related Bloodstream Infections. International Journal of Infectious Diseases. 2010.

12. Levy I, Bendet M, Samra Z, Shalit I, Katz J. Infectious complications of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):426-9.

初撰於2026/03/04