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健保之公共財的悲劇(National Health Insurance and the Tragedy of commons)

這邊討論比較多是台灣健保制度下的公共財，就是健保這塊大餅。

健保提供了台灣民眾的健康，有病可以就醫，就算是經濟弱勢的民眾，即使健保欠費亦不會被鎖卡，還有一系列的弱勢協助措施。 

健保屬於一公共財（ Commons），他和共有財的特質部一樣，共有財有非競爭性、非排他性。但共有財則是有一定程度上的競爭性。

什麼是公共財

拿海洋中或湖泊的野生魚類來解釋，每個人捕捉一定數量的魚類，魚兒繁衍不至於滅種；但是若少部份人過量收穫魚類，種群也將枯竭。
看個TED影片就知道（可以打開youtuber的字幕有中文字幕）：

Garrett Hardin的理論說打了個比方，多個畜牧者在一個共有的草原放牧小牛，牧草的量足夠支撐牛畜，每季都能夠再生。但若是畜牧者放任讓自己的牛隻吃更多或者畜牧更多的牛，這樣草原的資源就會隨著時間，或是下個世代就被消耗殆盡。每個畜牧者都是罪人，儘管他讓自身的利益最大化而沒有考量整體的最大利益。

我們可以怎作


作為醫護人員的我們，我們可以作哪些，減少這醫療的浪費，畢竟每一項醫療的費用，都含有我們所繳的健保費用。面臨日遽增長的保費，你不想要多少節省開銷嘛？（雖然浪費多的人不是我們，我們自己或許也用不到健保資源，但是若把他當作捐款也是一個作善事的表現！）

我們從健保體制下三個主體來討論：醫護端、病患端、健保管理者端。來看我們可以做什麼（不過這裡只能講大觀念，細節其實牽扯很多因素）

醫療人員，資源的操作者

醫護端是醫療資源的實施者，左右著花費和健保支出，台灣的健保是單一資源體系，所以是個有限的資源（儘管逐年增加個體需要繳交的健保費）。如何在我們手上有效率實行是一個很大的學問，不可否認的，使用者不是我們是患者，或者擴大來說是健保囊括的大眾。所以我們會被患者的期待或著施予地壓力所影響：病人質疑說你不做頭部電腦斷層怎知道有沒有腦出血，而醫師很懼怕很低的風險，就做了檢查（阿～我就怕被告阿）。然而也有過度使用資源，來讓增加自己的業績：無意義地密集回診，或是多開用不到的藥膏（其實不多見）或是醫師浮報點數（這個就是俗稱詐領健保）。抑或是過度地檢驗或治療偽陽性的檢查結果。是故醫療資源的提供者/實施者應該明確知了各檢查或藥物或治療的適應症和它的極限，審慎地使用。這也是這幾年Evidenced base medicine或Cost effective stratege等所要作的，什麼治療是無效的，要避免去作的；什麼治療是有效率治好疾患，我們應該採用。

病患，大眾能作什？，資源的使用者

病患的角色呢？絕大部分的患者追尋著自身利益，而不知道或不想要為全體的利益負責。譬如，跌倒撞到頭但意識正常，為了要求絕對地沒問題而要求作頭部電腦斷層等或因為小擦傷來掛急診等這些過度醫療的行為。一點一點消耗健保資源，而另一面又對健保費用漲價大聲撻伐。就好像上述例子中的牛群一樣，吃了過多了草，熟不知草原成了荒地沒有資源了。

健保局，健保的管理者，資源的管理者


健保管理者端或是健保局，老實講責任重大，要辦黑臉，不論是對醫護端或者是病患端，過度地浪費資源應該是要懲罰的。但也要適時地獎勵有效率的行為（例如醫生很快讓手術患者安全出院就給予獎勵）。不過現行制度對於急重難罕症的資源使用規劃沒有很好，還有很長的一段路要走。

國外怎麼作？

Choosing wisely是美國一醫療協會，集中各醫學會提出5個最容易被濫用或缺乏實證醫學的檢查或處置，提供給醫療團隊及病人作為就醫的選擇建議。藉此讓醫護人員檢視提供檢查或治療的必要性，還有給病人明白了解哪些檢查是無用的，進而減少低效益或無效的醫療處。
編按：台灣有許多相似的醫療協會也有類似的作為：明智選擇在台北慈濟醫院、奇美醫院。不過在台灣看起來也只是三分鐘熱度。

Things We Do For No Reason是一本期刊內的主題，從正反兩面說明一些醫療常規中，我們習以為常，但是近年來證據逐漸推翻的醫療處置或檢查。

你難道不希望錢花在刀口上嘛？

總結，讓錢花在刀口上，讓你繳得健保費能有效運用，而不是有錢就是大爺的心態。而且不常就醫的你，你的健保費用，當作捐錢，你也是希望你捐錢的團體，能好好處理你的善意吧？
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