小逸文筆記

手術後腸道蠕動功能不佳（Post-operative ilues，另有一中文為手術後腸癱）是指因各種因素導致腸胃道正常推進性運動受到干擾，造成排便困難及無法正常進食的狀況。[1] 正常術後腸蠕動情形？ 「正常」或「必然（obligatory）」的手術後腸道蠕動功能不佳期間定義為：從手術完成到病人能夠排氣或排便並可以耐受口服飲食的時間，通常不超過四天。[2] 其中，生理性腸道蠕動功能不佳（Physiologic post-operative ileus），在手術後出現一定程度的腸道蠕動功能障礙是進行腹部手術後的正常生理反應。 在年代稍遠的研究認為，腹部手術後的腸道功能恢復時間如下[3-6]： • 小腸：0-24小時 • 胃部：24-48小時 • 結腸：48-72小時 然而，近期研究對這個傳統觀點提出質疑，認為腸胃道功能恢復的時間可能比先前認知的更短。 最新發現顯示，胃部和小腸的活動通常在手術後數小時內即可恢復，而結腸功能則大約在手術後第2-3天恢復。[1,7-12] 若腸道功能障礙大於4天，且排除機械性腸阻塞的可能，則診斷為延長性手術後腸蠕動功能不佳。 如何定義手術後腸道蠕動功能不佳 若病人在手術後第4天或更晚出現以下兩項或以上症狀，則可診斷為延長性手術後腸癱[2]： 噁心或嘔吐 24小時內無法耐受正常飲食 24小時內未有排氣 腹部脹氣 影像學檢查腸氣徵象 然而在評估時，需要綜合考慮手術類型、手術中可能發生的併發症，以及病人本身的共病情況，以區分是正常的生理性腸蠕動功能不佳還是病理性的延長性腸蠕動功能不佳。因為有些藥物包含嗎啡類止痛藥，會影響腸蠕動。 此外，雖然正常的手術後腸蠕動功能不佳通常是良性且會自行緩解的，但若發展成延長性腸蠕動功能不佳，不僅會造成病人不適與不滿，也需要及時與其他可能的併發症（腸吻合滲漏、腹部膿瘍等）做鑑別診斷。 參考資料 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560780/ Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg 2013; 17:962. Wilson JP. Postoperativ...

包皮包覆著龜頭，究竟… 有無割包皮，會影響性愉悅或性功能？ 會比較持久？

術後下床行走活動（Early ambulation） 對於手術後的腸蠕動不佳（post-operative ileus），是否有助益？

一位食道癌患者無法進食，住院準備進行化學藥物治療，他四天前接受人工血管置放和空腸造口術，術後傷口穩定，目前口服藥及管灌飲食（安素）可以從空腸造口（用一條14Fr 鼻胃管）給予。

54歲男性，因為左側氣胸住院，左側胸腔有接胸管，但胸管接引流瓶一直有泡泡出來，沒有太多肋膜腔液。 患者仍舊微喘，胸腔X光影胸管位置合適但氣胸仍在且大片，醫師醫囑要胸管要接負壓引流讓肺部擴張，但壓力要接多少？

在自發性氣胸患者，在保守治療中，常規會給予氧氣治療，如給予鼻導管或者氧氣罩使用， 到底有沒有效？

什麼是韌性 韌性（Resilience）是「在逆境、創傷、悲劇、威脅或重大壓力源面前，能良好適應過程的能力」。另一個相似的名詞是心理素質。 這是在外科醫師或更廣泛地說，是存在壓力狀況下的工作者，所期望具備的特質。 有些人的韌性是天生或者，在成長過程中慢慢完備的技能。 也可以透過訓練的方式來提升。 如何訓練 適應不適感 有計劃性的擁抱不適感，跟運動鍛鍊一樣，過程中的不適會是成長的養分。 當能力不足時，如操作縫合時，縫合美觀不佳，被主治醫師怒罵。 此時心理因為昨夜要處理在病房嚴重休克的患者焦頭爛額而疲倦，但被怒罵很不甘願。 如何適應在逆風情形下的心理狀態，這是住院醫師需要磨練的課題。 冥想 (Mindfulness Meditation)／反思(Reflection) 當我們等待壞事發生時，我們會受苦。 當壞事真的發生時，我們再次受苦。 往往這些壞事根本不會發生。 冥想讓我能觀察自己的思緒，並判斷它們是否有用。 前輩因為我的問題，而無端謾罵，造成我的心情浮動而躁進。 此刻可以冥想，透過內觀，觀察自己對於外界訊息的反應： 我的心情浮動是他人所致還是自己對於自我的要求而氣，觀察自己的思緒，然後疏通它。 我應該要隨著他人的波動而起伏嗎？ 我自己的問題能否解決嗎？我能有計劃處理我自己的問題嗎？ 透過冥想及反思，改進我們自己的能力，此外，還有自己的信心。 「他強由他強，清風拂山崗；他橫任他橫，明月照大江。」 他人所造成的混亂就左耳進右耳出，不要擾亂我的心境。 再多堅持一點 自我設限的信念是有限的。 做比要求的多一點可以打破這種信念。 就跟在做馬拉松訓練， 身體狀況允許下，多做一組肌力運動； 身體狀況允許下，可不可以再多跑一公里？ 以前在網球練習的時候，腳步可不可以再快一點，就能拍擊到到對方打在最邊角的回球。 這些都能展現潛力。 尋求協助 其實，不要只是「忍受它」，快要喘不過氣時，找人聊聊，尋求協助。 我們都會遇到困難，你不能在那一刻選擇「變得更有韌性」。 在工作中掙扎不是個人的失敗；在那繞圈部會找到出路，他人的協助，或許會找到鑰匙。 這也是在住院醫師最後幾年，我得到的感想 「如果你需要幫助，就去尋求他人；如果你知道有人在掙扎，詢問他們是否需要協助。」 這讓我成長不少，讓我有更多的心理素質和能做更多的協助，不論是自己或者後進。 參考資料 Cauley CE, Moyal-Smith...

孩童因為車禍、跌落等鈍挫傷來到急診室，有些情況會戴上頸圈來確保頸部安全。 但什麼時候要進一步檢查，什麼狀況下可以移除頸圈？

周邊型中央靜脈導管PICC和中央靜脈導管CVC照護相似，但前者通常可以置放很久，如何照護管路是個重要議題。 （圖為PowerPICC 5Fr雙腔導管的導管出口圖） 這篇文章，提供相關疑問及其解答，供看倌們參考。

腸音（或腸蠕音，腸鳴聲）聽診，在腹部理學檢查傳統上是一步驟，但真有其價值？ 或是這項失傳的藝術：醫師可以透過腸蠕音細膩的差異分別不同疾患，但無法透過客觀數據呈現？

血液的正常 pH 值，介在 7.35-7.45 維持恆定。 但靜脈藥物輸液則有不同的藥物特性，有偏酸、偏鹼、刺激性（Irritant）或者對組織起皰性（Vesicant）。

鼻胃管（Nasogastric tube, NGT）應該算是當實習醫師的第一個技能。 經過多年的撞牆和試誤，整理了些技巧。

張力性氣胸是一急症，若不緊急處理，會影響到生命。 針刺減壓 在 張力性氣胸(Tension pneumothorax) ，成人患者需要針刺來減壓(needle decompression) 的狀況，其下針的位置在過往的鎖骨中線和第二肋間交界處。[1] 傳統上需要 45 mm長的針或導管，有大約22-50%的外傷患者效果不佳，因為胸壁厚度(厚實的胸大肌)的關係，太厚了。 有研究統計美國成人腋中線第五肋間交界處皮到肋膜距離比鎖骨中線第二肋間交界處皮到肋膜距離少1.3公分。[2,3,4] （參考自日本漫畫，醫龍Team Medical Dragon） 成人的入針處 是故在ATLS（第十版）和美軍都建議使用 第四或五肋間和腋中線交界 處[5]， 好處是較薄的胸壁厚度到達肋膜層，以及解剖學上附近沒有大血管。 此外，若有需要放置引流管，可以透過原入針處放置。 缺點病患躺在病床上手臂沒有外展的話，會被手臂擋住。 選用針具 以最長可拿到之針具（18G，但針之粗細不慎重要，但能越大越好），戳入後有洩氣聲即可。若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 孩童的精準醫療？ 那孩童要怎麼選擇呢？ Leonhard在2019年的文章統計作出了建議[1]： 為了降低肋間血管和胸腔內器官的損傷， 針會採用： 新生兒（Small infants and newborns）：24G cannula 嬰兒：22G/2.5 cm needle ~五歲孩童：20G/3.2 cm needle   ~十歲孩童：18G/4.5 cm needle  戳入後有洩氣聲即可。 孩童入針位置在： 前腋中線與第四肋間處交界處 。 ATLS（第十版）則建議是在 第二肋間及鎖骨中線交會處 。[5] 在穿刺的過程中，透過針筒抽吸負壓進針，若有抽到空氣些微讓針尖(針頭斜面處)有過肋膜即停止前進！若使用Angiocatheter可以推送軟管後退出硬針管。 參考資料 Leonhard, G., Overhoff, D., Wessel, L. et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children – a CT-based study. Scand J Trauma R...

包莖猶如含苞待放的的花朵，只是花瓣很緊而已，如同迷人的緊身褲。 定義 包莖(Phimosis)：包皮有過緊之處，而無法將包皮褪至冠狀溝以下。

此處為病患疾病所致造成生理之壓力造成的潰瘍，機轉主要有二。

糞便有帶著血色都可稱作血便，事實上血便有許多的面貌，也代表著不同的疾病診斷。 （黃色大便混合血便，旁邊些微血絲） 大而化之的猜測 常見的外觀及可能診斷如下： 1. 稀糊狀糞便+黏液+血絲：可能是細菌性腸胃炎 2. 糊狀糞便+粉紅色果膠樣：可能是腸套疊 3. 堅硬糞便+血絲附在糞便表面：可能是肛裂  

傳統觀念，升壓劑需要靠中央靜脈導管來輸注，來避免外溢至皮膚下組織而造成組織受傷。 外溢機會不高但… 最近重症醫學的相關研究所述，升壓劑用周邊靜脈管路(PIV)，升壓劑外溢至組織(Extravasation)機會不高(2%-4%)[1,2]，其中13%-46%最後換成中央靜脈導管輸注。 似乎用周邊靜脈管路輸注是可以接受的。（在過往我住院醫師訓練的時候，如何一針打上中央靜脈導管就成了很重要的技術， 最快含鋪單五分鐘收工 ） 但有沒有無考量會讓周邊靜脈輸注更安全？ 若要周邊靜脈輸注升壓劑… 建議的考量：[1,2] （周邊靜脈的選擇）      選擇上肢靜脈，非壓脈帶使用的那隻手臂      不是手背、手腕、手肘、肘前窩處的靜脈管路處      選用之 靜脈管徑 >4 mm (超音波量測)      管路要18 or 20 gauge （開始輸注前）      輸注升壓劑前， 超音波確認周邊靜脈管路有在靜脈管路內      輸注升壓劑前，周邊靜脈管路 能順利回血 。 （開始輸注後）      建議每兩小時護理評估靜脈管路注射處      建議最大使用期72小時升壓劑輸注 參考資料 Cardenas‐Garcia J et al. J Hosp Med. 2015; 10:581‐5. Lewis T et al. J Intensive Care Med. 2019; 34:26‐33. 撰寫於2024-03-10

這名詞是在Geoge Mack的twiiter/X，「How to spot high agency people」[1]上看到的。蠻多外科醫師也是具有High agency的性格。 追溯源頭，2018年 @EricRWeinstein 的一句話："When you’re told that something is impossible, is that the end of the conversation, or does that start a second dialogue in your mind, how to get around whoever it is that’s just told you that you can’t do something?"[2]

急性嚴重疾患何時需要使用類固醇？ 換個問題說，使用類固醇是了要補充什麼？ 因為考量到「 重症相關腎上腺皮質功能不全 」

優質的電子平台或者軟體，應該是使用者體驗流暢，功能完整，即使在處理大數據的情況下，也不會停頓或者讓使用者等待。 科技的進步 病歷電子化其實已經有很大的進步，筆者從手寫病歷年代，經歷電腦打完病曆列印出來、到現在電子病歷，已經有很大的幫忙。 但科技的進步，應該會帶來工作效率的提昇。有感於筆者本身處在的醫院系統，雖然更新成4.0，功能上也更強健，但是因為資料庫的特性，速度緩慢，功能選單選擇也不直覺。著實讓工作流程不是很流暢。這也為了醫囑、病歷記載花了不少時間，降低了工作效率[1]。總會覺得，科技的進步，應該能讓我們工作簡化或在執行處置上更保險，但怎會增加工作時間？ 科技來自人性？ 醫院的電子系統隨著患者的病歷資料龐大也會面臨問題。有研究統計電子病歷有許多文字重複先前文件的內容[2]。電子病歷因為「複製」、「貼上」、「帶入」功能的方便，也造成一篇病歷通篇數據資料，但是沒有醫師的判斷或決策思路，甚至沒有重點，這樣卻也造成要重新理解訊息，這也造成這篇病歷對於臨床醫師沒有助益。 此外，電子系統產生的干擾，例如臨床決策支援警報（例如開立藥物醫囑時，至少經過數十道檢查門檻，檢查有沒有過敏，肝腎毒性，藥物交互作用等等，為了用藥安全，而這讓系統在存檔確認時多增加了幾秒的等待時間，還有數秒的視窗提醒頁面讓你要點選，絕大部分都點選忽略或繼續醫囑，讓整整程式跑完。或許可以減少臨床新手醫師的錯誤，但會增加臨床醫生的認知負擔，可能導致疲劳感加剧、病人護理錯誤增加[2]，甚至引發倦怠症[3]，進而影響工作的流暢及效率。 芬蘭的研究提到，若能提昇電子病歷系統的使用友善程度和系統穩定性，可增進資失對工作的掌握敢並減輕時間壓力。[4] Less is more NEJM在2023三月的一篇觀點文章[1]中，引述從一電腦資料科學家的著作[5]，「Digital minimalism: choosing a focused life in a noisy world」，從了數位極簡主義的基本原則：「clutter is costly」、「optimization is vital」、「 intentionality is satisfying」來說明醫療電子系統要如何改善工作效能。 雜亂是昂貴：因為這造成系統操作者的時間浪費，中斷工作及思考的流程（workflow）。 通過優化流程或系統：軟體展現出適用於軟體...

NEJM期刊統計，中央靜脈導管的放置，氣胸併發症以鎖骨下靜脈放置最高，內頸靜脈次之。 這是統計。但為什麼會氣胸，第一是對於解剖學構造的不清楚，以至於戳不到血管的時候盲目方向亂戳。

靜脈血管是生命線 第三期和第四期慢性腎病變（腎衰竭）患者未來可能進展至需要血液透析，手臂的靜脈是血液透析患者的生命線，血液透析需要手臂的動靜脈廔管。

學習是挺令人挫折的。 在臨床學習中，常會接受到的回應或回饋是「你要多讀點書」和「你還要繼續練習」等，老實說，這些回應很常見，但其實是糢糊不清（若回饋「高於平均水平」其實也是模糊不清）。 也有更破壞性的評論，如「不適合從事該領域」、「未達到同儕水準」等這一類型貼標籤之言論。其實無助於成長（但不能否認有少部份真的不適合）。這些回應，可能也代表著，教師或評估者不了解和不善於如何教導他人使其學習、改進和成長，引領從入門生走到專家（Expert or Mastery）這條大道。 如何學習 那如何引導學生學習，或者學生如何學習？ Anders Ericsson, PhD的2016年的著作，Peak: Secrets from the New Science of Expertise（刻意練習[2]），這本書接續了Gladwell, M. 2008年的著作，Outliers（異數[3]），的理論基礎，捨棄「才能由天賦而來」的偏見，發揚「一萬小時練習」的理論。儘管與生俱來的才能令人稱羨，但沒有證據表明其優越性；長遠看來，持之以恒和專注的練習一樣能達到精通技術。 專業（或成為專家）的基石：接觸、專注和刻意練習（deliberate practice）。此處的重點在於不在於練習超過一萬個小時，而是在如何渡過練習這段時間：一個人可能需要一萬個小時來掌握某項技能，而另一個人只需要透過刻意練習的關鍵原則就能在七千個小時內掌握。 每個人的時間不多也很珍貴，如何讓練習更有效率，是我們首要思考的課題。 當住院醫師的時候可以思考一下心法：刻意練習。 刻意練習（deliberate practice） 刻意練習，需要有兩個條件：有目的性（purposeful），具資訊性（informed）。而informed practice是表示要能知道練習後的成果來做評量回饋。例如訓練外科打結時，每天打1000個結，但是每次都重複同樣的動作，卻沒有關注打結後繩結的穩定度和手指的流暢度，就成了無效練習。而有關注的話，會逐次修正手指而讓打結時順暢且繩結穩定。 刻意練習需要三個要項： 1. 以目標為導向且排序層次：明確界定成就的具體層次。 你必須為自己設定一個標準，如此才能確定練習有沒有「效果」。 長期的進步必須拆分成短期的目標。依靠每次達成短期目標，累積才能成就長期目標。讓自己每次練習都符合這些標準，長期累積才能進步...