小逸文筆記

在無菌操作下作超音波，需要把超音波探頭套上無套子（ 詳見這篇 ），這裡提供另一方法，掌心法。 由敝院心臟血管外科帥哥王醫師所分享，簡便快速又優雅，你只要會穿手套和脫手套就會了。 此時，先請助手扶好探頭， 這時操作者準備兩副手套，一副打開後先置於一旁， 操作者這時可著無菌隔離衣（若有需要）及戴上無菌手套，手套要戴得緊緻。 操作者這時其中一支手準備穿戴第二層手套，這時，可以讓手沾一些無菌沖洗用水或生理食鹽水 穿戴第二層手套 在手掌心上抹上一些潤滑液（可以不是無菌的） 請助手將探頭置放在掌心 含情脈脈，深深地握住 用另外一支手，將第二層的手套脫掉 若之前在穿戴第二層手套前，手有沾些水的話就潤滑的效果比較好脫除 透過脫除第二層手套，這個手套就變成了超音波的套子，也因為第一層手套和第二層手套之簽間是無菌的，就達成了用手套當作超音波探頭的無菌套子。 將探頭置放在手套手掌心的位置，也就不用擔心手套的手指成為干擾 輕鬆而優雅的完成套頭套，這時再使用無菌的潤滑液，或者無菌的生理食鹽水在需要無菌操作的地方就可以達到不錯的成像。 編按：感謝心臟血管外科王鈺堂醫師提供點子及一般外科王茗弘醫師協助攝影。

在需要無菌操作下使用超音波， 諸如置放中央靜脈導管時需要在超音波即時（real-time）下看針打中血管，或確認guidewire有沒有在血管裡。 通常超音波探頭要套無菌套子，

靜脈管路，是西醫治療裡面很常見且重要的一環。其功用在給予輸液及藥物溶液。 那什麼是沖注（flushing ）管路（catheter）呢？

Professionalism（台灣翻譯：專業素養），這是美國The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME，在畢業後醫學教育裡，六大核心能力之首。 字源 洋文 英文的解釋，從Merriam-Webster Dictionary的解釋： Professionalism : the conduct, aims, or qualities that characterize or mark a profession or a professional person. Professionalism是行為、目標和能力讓你成為專業人事。 Profession: a calling requiring specialized knowledge and often long and intensive academic preparation. Profession是一種使命感（（通常具有社會價值的）強烈願望），其中需要專業知識技能及專門訓練和準備。 普遍翻譯 台灣的翻譯，專業「素養」。素養指個人為了健全發展，發展成為一個健全個體，必須因應社會之複雜生活情境需求，所不可或缺的 知識、能力與態度。 但華人教育裡的素養，英文有用 literacy 或 competency 。若真的要符合的話，應該是 competency 。 我的翻譯 或許可以這樣翻譯，Professionalism，專業素養作為一個專業者，你該擁有的知識、能力以及態度。但我想用「專業能力」來翻譯，較為簡潔。因為你的知識、技術、態度等都算是最為專業或Pro的能力綜合體。 換句話說 用"Professionalism in Medicine"第一章的引言，專業， 是你可以把一件你不甚喜歡的工作做好 。 舉例來說，凌晨兩點，剛處理完敗血性休克的患者，轉送至加護病房，你回到值班床上，眼皮沈重，躺下來正要入眠，值班電話告知某床病人肚子疼痛，不過都痛了一天了，聽起來可以觀察即可，但你還是起身去患者病床旁評估，結果檢查發現本來保守治療的腸阻塞患者，肚子疼痛持平，但理學檢查有腹膜炎傾向，該聯絡外科醫師處理。 這就是專業能力。 其中，包含了 專業知識（與時俱進且專門的知識） 處理狀況的能力（危機處理等，專業不找藉口但會專注於尋找解...

書名很難翻譯，中文的翻譯也沒也很貼切。這本書中文副標題是「將複雜說清楚講明白的溝通課」，英文標題是why science needs story。

短腸症 解剖學腸道長度短且所致營養吸收不良、蠕動不佳、嚴重腹瀉等症狀之症候群。 發生於先天疾患如小腸閉鎖、中腸扭轉不全後腸扭轉壞死等，後天疾患如缺血性腸炎等後腸段切除後重建之後。

食物經嘴巴過咽走過食道經過賁門， 進入到胃後，會搖滾消化成食糜，然後在經過幽門送進十二指腸。 從胃有食物到排出稱作胃排空，依不同食物會有不同的時間。

現在大部份導管是open-ended，前方就像吸管一樣，是圓形出口沒有瓣膜（上圖左側白色管子，7.2 Fr ）。

週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter簡稱PICC），PICC管路入針點在手臂（手肘靠近軀幹）內側處，相較於中央靜脈導管（放置位置通常為頸部或鼠蹊部），頭部活動或雙下肢活動都不受限制。 此外管路固定在手臂近端，手肘及手腕的活動也不受限制。 管路經過皮膚、皮下脂肪、肌肉層、進入周邊靜脈，管路經過臂靜脈或基底靜脈，到腋靜脈，到鎖骨下靜脈，到上腔靜脈，管路靜脈端出口處在靠近心臟（右心房）的大靜脈裡（上腔靜脈）。 此處，靜脈管腔大，血液流速快，對於靜脈刺激的藥物，高滲透壓藥物、靜脈營養藥物或化學藥物在此處能快速散佈到血液，而到達全身組織。 入針處照護 管路在皮膚出口處會用透明的Tegaderm（防水透氣敷料）貼著，很好清楚觀察入針處。 管路固定會以黏貼固定座（StatLock蝴蝶座或魟魚座），固定PICC管路座固定於手前臂，可長期貼住，也能穩定的讓管路不會滑脫。 （ 4Fr PICC放置於孩童的上臂處，白色為黏貼固定座 ） 成人或孩童用之PICC 單腔導管 （這是巴德BARD出產的Groshong 4Fr PICC，藍色管路黑點為導管尖端，左下灰色處為轉接頭，右下紅色為連結靜脈輸液之轉接頭） PICC尖端出口長得如下列影片，可以看到管路的輸液從尖端旁的開孔出來，他有個小閥門，當他在血管裡時，可以避免血液逆流至管路中。 可以看到管路尖端旋轉時，在透明的管路可以看到白色亮亮處即為它特殊的瓣膜閥門位置。 這連結有 巴德的原廠說明書介紹 ，內文說明這特殊導管尖端的功能和置放注意事項。 雙腔導管 （待建置） 新生兒用之PICC 這是給新生兒、早產兒用的PICC，旁邊是一塊新台幣硬幣來當作比例尺 可以看到，PICC的內徑是1Fr，跟新台幣1元硬幣上的1寬度相當，可見有多細阿！ 健保適應症 週邊置入型中央靜脈導管（Peripheral-inserted central venous catheter, PICC）在台灣有健保給付標準（111.03.01 ～ 迄今）適應症： (1) 癌症化學治療 及 癌症末期之疼痛治療 。 (2)下列三項適應症且 預期同時治療達二週以上 之病人： A.使用 全靜脈營養輸液 （TPN）（未滿二歲嬰兒本項為靜脈營養輸液，不限TPN）。 B. 免疫不全與使用免疫抑制劑 。 C.須接受 中...

患者病況穩定的話，大夜有需要常規測量生命徵象值嘛？ (圖片引用自 wikipedia ) 清明連假，有一床患者病況相對穩定，但仍需治療，要等待轉去復健病房，不過每次大夜班，凌晨一點量生命徵象卻會讓中斷他的睡眠而脾氣暴躁。於是陪病照顧者詢問可否若睡得安穩能否大夜那次不要量生命徵象？

剛好遇到友科因為長時間手術需要尿管置放，所以就來研究一下這個主題。 儘管臨床上，很少孩童需要到放尿管，少數檢查需求(VCUG等)需要尿管放置，或者需要膀胱鏡探查，或者孩童有神經性膀胱需要間歇性導尿，嚴重外傷需要尿管置放來監控尿量或尿道受損需要當尿道支架等等。 這時候尿管或膀胱鏡的粗細直徑就很重要了，太大太撐尿道黏膜會受傷。 據研究指出，尿道開口相較於尿道其他部分是小的，所以孩童尿管粗細尺寸的選擇跟尿道開口有關： 尿管尺寸最大不要超過尿道開口大小。 尿道開口在沒有撐起來的時候就像馬的眼睛一樣，弧形的側邊曲線和尖細的兩端，不過生物組織是有伸縮性的，也可以因為你放了尿管（切面圓形）而撐起來。

人體的奧秘就是手指掌握了密碼， 江湖傳說孩童氣管內管size大小的選擇可以用第五指的遠端指節的寬度來丈量估算，這啾竟是江湖傳說還是有根據？ 第五指遠端指節寬度 1993年的研究，說明人體的奧秘，研究顯示，年齡1個月大到9歲大， 第五指指甲最寬處長度(mm)就是uncuffed氣管內管的號碼或者內徑(mm) 但是阿拉伯人在1997年的研究覺得不管是用中指遠端指指寬或者第五指指甲寬相對於年齡計算：無cuff氣管內管號碼或內徑(mm)=Age(years)/4 +4是不準確的。 但日後許多文章確有說是準的， 印度人2018的研究，年齡6 個月到8歲，測量第五小指遠端趾骨寬度和超音波測量聲門下（Subglottic diameter咽喉進氣管路徑中預期最狹窄之處）的寬度是相符，運用這個測量插管後air leak也不嚴重，所以第五小指遠短趾骨寬度可以當作uncuffed氣管內管的號碼或內徑。 比中指來計算？ 英國人更簡單了，2021年的研究，找到一個 中指長度(cm，以0.5為單位，四捨五入)就是uncuffed氣管內管號碼或內徑。 譬如說量起來中指4.2公分，就是找4mm，若是中指4.7公分，就是找4.5mm 總結 臨床上，會參考 這一篇選擇可能大小的氣管內管 ，但會多準備上下半號或一號，以免漏氣嚴重。 若剛好身旁有一系列的氣管內管，那可以用小朋友患者的第五指來丈量參考 或者，幫他比個中指量個長度吧，也可以作為參考的數據。 若有漏氣嚴重的狀況，那就可能考慮要往上調半號或一號或者一歲以上的患者可以考慮用有cuff的氣管內管。隨機應變，畢竟有人發育良好，或者骨骼驚奇？還是會有變化的阿。 參考資料 King BR, Baker MD, Braitman LE, Seidl-Friedman J, Schreiner MS. Endotracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Ann Emerg Med. 1993;22(3):530-534. doi:10.1016/s0196-0644(05)81937-7 Rajasekhar M, Moningi S, Patnaik S, Rao P. Correlation between ultrasound-guided subglottic...

剛好友科最近要插管但剛好現場沒有合適的氣管內管，所以來複習一下： （編按：以前已經有 寫過一篇 ，相對精簡，但這一篇有新料） （氣管內管，參考自 wikipedia ） 1234口訣 （適用於歐美國家的小孩。下個段落會講述台灣的資料） 一歲以上的小孩～ 1 x ETT(mm) = (年齡/4) + 4 (這是uncuffed管路的大小) 2 x ETT (Fr)= 鼻胃管/尿管大小 3 x ETT (cm)= 預期氣管內管深度 4 x ETT = 最大胸管大小 若有cuff的氣管內管，ID (mm) = (年齡/4) + 3.5 來試算題：若是5歲孩童，使用5號無Cuff的氣管內管，預期深度15cm（3*5），10Fr的鼻胃管、尿管，最大20Fr的胸管。 （編按：氣管內管深度還是需要臨床判斷，用聽診確定有沒有one lung ventilation或者CXR來確定合適的位置） 若小於一歲就查表 小於一歲嬰兒的無cuff氣管內管size： 早產兒，體重小於 1 Kg 2.5號(mm)，經口插管深度6.5公分；                 體重1-2 Kg 3.0號(mm)，經口插管深度1kg7公分，2kg8公分； 新生兒，體重3.5kg（非低體重新生兒）用3.0號(mm)，經口插管深度9公分； 1到6個月大或體重6~9kg考慮3.5號(mm)，經口插管深度10公分； 6到12個月大或體重9~11kg考慮4.0號(mm)，經口插管深度11公分； 體重11~14kg，考慮4.5號(mm)，經口插管深度13公分； 體重14~18kg，考慮5.0號(mm)，經口插管深度14公分； 可以用 患者的小指來比對粗細 ，氣管內管深度要聽有無在未來另開一篇文章來寫。 台灣人體格要怎選 台灣人自己的實驗，林口長庚的王醫師團隊的研究： 年齡3個月大到6歲大，經口置放氣管內管， 無cuff的氣管內管（ETT）內徑（ID）計算 (mm) = 2 + (身長 (cm)/30) 若上面那位5歲少年差不多90公分，氣管內館內徑也是選擇5mm，選擇5號無Cuff氣管內管。 參考資料 https://uichildrens.org/health-library/equipment-sizing-chart-picu-ch...

異見者：致憤怒的青年世代 這本書政治評論家克里斯托弗·希欽斯（Christopher Hitchens）提出了一系列具有挑戰性和思考性的問題和觀點，讓讀者思考、反思和挑戰傳統的觀念和思維模式。 其實不好讀，因為內容涉及許多60年代的事例的一些歷史，如反越戰時期等等，要先知道那年代的歷史後會更明白作者當時的心境。我翻看了幾次才明白。

最近敝科晨會閱讀剛好有讀到嬰兒肥厚性幽門狹窄，這邊先紀錄對於醫生、醫學生需要知道知識，相關衛教知識會在另外一篇作分享。 （先紀錄一些口訣和有趣的影像，之後文章會在擴充XD） 病史 明顯症狀：nonbilious vomiting，肚子很餓，但吃完會吐，典型吐是像哥吉拉噴雷射光那樣的噴射狀嘔吐。 （看那哥吉拉嘴吐出來的白色光束，參考自維基百科） 長久症狀：脫水，營養不良造成體重在期間內沒有上升或下降。 編按：這是閱讀還有提到有18％的小孩也可能會有吐血（伴隨牛奶而變成草莓牛奶等等）的狀況，有可能單純胃炎所造成。 發作年齡：2週到6週大。（還記得Rule of "6"嘛）；到12週大都有可能。 診斷 理學檢查 傳統上會說，右上腹摸到橄欖核狀的，不過現在就醫方便，在初期小孩還沒有脫水或營養不良，腹壁算厚有可能不好摸到。 血液生化檢驗 低氯低鉀的代謝性鹼中毒。 還有脫水所造成的高血鈉或低血鈉、血中膽色素上升等 超音波 超音波底下肥厚幽門平滑肌就像大亨堡的麵包，窄窄的幽門管腔看起來就像熱狗。 （參考自維基百科） Pyloric stenosis唸起來 "Pi"loric stenosis，這不就是πloric stenosis 就是偉大的圓周率：3.14159....自然的偉大阿！！ 剛好符合超音波底下肥厚性幽門狹窄，幽門厚度大於3mm，幽門徑長度14mm。好一個記憶口訣。 （參考自維基百科） （待補充及修正） 參考資料 UpToDate: Infantile hypertrophic pyloric stenosis(IHPS )

沾黏，起因於組織的受傷，在身體自癒的過程中，所產生的保護作用。但過多的保護作用，卻也會導致其他問題。對於外科醫師而言，又愛又恨。 手術過程中，外科醫師對於組織解剖、手術平面（Surgical plane）的認知，若能庖丁解牛減少對於組織的破壞（電燒造成的熱灼傷、紗布摩擦、器械壓刮等都有可能會造成損傷，所以外科醫師不要手賤多作太多）、減少手套粉塵，開腹手術改成腹腔鏡手術等等，都有預防的效果，在此不贅述。 當然本身疾患關係，譬如說腹膜炎本身就會造成腸沾黏、骨盆腔慢性發炎也會造成輸卵管的沾粘而不孕等等等。 腹腔的沾黏，就像蠶絲布一樣，牽引著腸子（如下圖），大部分腸沾黏沒有症狀，也不會干擾腸蠕動。但是若牽引太緊，嚴重是會牽制住腸子，勒住腸子讓腸道不通暢而造成腸阻塞。 (參考自維基百科)