小逸文筆記

最近住院醫師開始搶著手術「人工血管座和導管（Port-A）的置放」，開得下來或者遇到困難求救都不是最大問題，卻遇到主治醫師電話中說等他10分鐘到現場後再下刀，但就先行下刀了。雖然後來過程還算順利；但也面臨到教導者和學員之間的不信任。不信任，教導者不放刀給你，你也自然少了學習的機會。 在醫學臨床教學中，老師何時能放心『放手』讓學員操作？這就是 EPA（Entrustable Professional Activities）要解決的核心問題。 （from Image Creator ） 什麼是 EPA (Entrustable Professional Activities)？ 在最近幾年，醫院教學在推行EPA（可信任專業活動，Entrustable Professional Activities)，它的定義是一項專業的操作，指當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為。例如，從clerk開始的病歷紀錄，實習醫師尿管放置、中央靜脈導管制放、疾病診斷或者需要多種能力才能達成的制定治療計畫或一項手術等等，都能透過EPA的分級，來評估學習者的能力，並確定他們是否達到了特定的專業標準。 EPA 的五個信任等級：從觀察到教導 一項技能，可以分為五個等級，等級 Level 執行臨床任務受信任程度 來衡量學員的能力 1 觀察/模擬情境下執行，未允許操作  2 直接/完全督導下執行： a.共同完成、b.需要時介入  3 間接/應學員請求督導下允許執行: 隨時侯傳，再度確認(double checked)  4 允許獨立操作執行，事後確認即可  5 允許督導與教導其他資淺學員/同儕 以 Port-A 手術為例：EPA 的五個等級實踐： 在第一年外科住院醫師，會學習人工血管座和導管(Port-A)的置放手術， 1. 先當第一助手幫忙教導者開。 2. 接著有教導者當助手兼監督者來指導執行。 3. 在監督下或者教導者在旁，或學員有問題可以傳喚教導者協助處理或確認。 （此時可能可以認知複雜情況，且初步處理複雜情況，諸如找不到可以置放的血管而必須要用穿刺血管的方式；或有併發症產生。） 4. 可以獨自操作，學員事後報備術中狀況。 （可以認知且處理複雜情況：能獨立處理氣胸或導管位置不佳等併發症。） 5. 可以教導其他同輩或資淺學員。 （可以教導他...

NEJM2015年的回顧文獻，這篇回顧說明低張溶液（hypotonic fluid(鈉離子濃度小於130 mmol/L)）溶液造成住院患者的醫源性低血鈉，主張要使用等張溶液或平衡溶液（balanced solution）作為維持性輸液（intravenous maintainace fluid）。 此文獻等張溶液為Normal saline，0.9% 生理食鹽水，但小編覺得應該考慮使用Lactate Ringer以避免高氯之代謝酸中毒（hypercholoreic metabolic acidosis）。 目前小編在臨床使用輸液種類有些微落差，成人輸液種類主要給予D5 0.45%S或大塚TaitaNo4為主，孩童輸液種類為大塚Taita No2為主，當然以當下那血鈉程度、水分需求量（Free water）、容積需求量做細部調整。 生理原理，抗逆尿激素 會如此的選擇是因為生理學原理是我們人體會有抗逆尿激素（ADH, Vassopression, Arginine Vasopressin(AVP)），會調節人體腎臟的功能以調節血管內、細胞外組織間的水分量。抗逆尿激素的分泌增加，可能源於：（初分兩類） 血行動力之刺激（hemodynamic stimuli）：volume depletion; hypotension; edematous states such as congestive heart failure, cirrhosis, and the nephrotic syndrome; and sepsis 非血行動力之刺激（Nonhemodynamic physiological stimuli）：pain, stress, nausea, vomiting, hypoxemia, hypercapnia, hypoglycemia, and the perioperative state 醫源性低血鈉 有此的緣由，身體會幫我們留住水分，所以輸液給予的考量會以等張溶液而不是低張溶液作為考量，低張溶液會造成更多的水分在血管及流入細胞和組織間，造成醫源性低血鈉和水腫，嚴重的話會造成低血鈉腦病變。 依病況考量 一些特殊情況，維持性輸液給予時的考量 A、輸液水分限制（Free-water restriction） 適用於 等體液容積狀態，但抗逆尿激素過量分泌 之病況：...

動脈針刺（inadvertent arterial puncture）是在置放中央靜脈導管的一常見併發症，文獻統計機率平均5%，從 1% 到11%。 （Image from ImageCreator ） 英文文獻的關鍵字有：Inadvertent arterial puncture和CVC Intra-arterial misplacement。

參與手術室有麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師，夾雜的許多因素，參與團體的文化、制度、薪水制度等等，這些因素都會有所影響。 但要如何增進效率，著時事一個大哉問。 複合式手術室 Pfree2014 , CC0, via Wikimedia Commons     手術室 Piotr Bodzek, MD , CC BY-SA 3.0 , via Wikimedia Commons 手術台數的翻桌率，不等於手術室效率。 就如同一個工程建設一樣。整個手術流程太急迫，又有病患安全問題；太緩慢沒效率，造成後續患者的等待時間會拉長，醫護工時也會拉長。 如何拿捏是很困難的。 如何增加手術室使用效率 觀察性的研究顯示以下幾點在高效率的手術團隊可以看到的特點： 術前的審視討論麻醉流程、手術流程（麻醉科醫師、麻醉科護理師、手術室護理師、外科醫師），可以增加手術室的效率。 外科醫師都在開刀房手術室裡，這是人性，自己的患者，督促行動才會有效率。 需要影像系統（腹腔鏡、胸腔鏡等等）的手術，麻醉前就要確認功能是好的。 當患者離開開刀房時，主治醫師方才離開。 假若需要延遲拔管（手術好了但麻醉時間患者還需要一點時間才會醒來），那應該去恢復室拔管，來增加開刀房效率。 許多方式可以增加手術室使用效率，端看系統設計、當局、當責主治醫師、還有團隊上的護理人員及技術員一起來完成。 參考資料 Operating Room Efficiency: The Surgeon Matters!

這大概是有到胸腔外科見習、實習、rotation時會被問到的問題？ 肺部手術後有時會有胸管遺留著，氣胸、血胸胸管置放後，病況變穩定考慮移除胸管時。(1)

常見輸液成分，不常使用時常會遺忘。 表列如下，以便查詢之用。

在各個領域都有類似文章、書籍或雞湯(？)，在程式設計領域裡有《 學徒模式 》（Apprenticeship Patterns: Guidance for the Aspiring Software Craftsman）」，外科醫師有這本《 開刀房裡的沉思  》（Better：A Surgeon's Notes on Performance）」，其他領域可以參考《 喚醒你心中的大師  》（Mastery）」