小逸文筆記

以前讀書時和當實習醫生時也沒想這麼多，現在能認真讀書才發現以前工作真的是昏天暗地。老師說什麼就照著作。沒有自己思考。 臨床上常用FFP或SFP來當做擴張血管內容積(intravascular volume expansion)，到底有沒有實證呢？還有人「FP說是窮人的Albumin(不符合健保適應症就需要自費)？」

青少女的驚奇，ㄜ，是月經週期，在他甚麼歲數時出現，週期有無過長，不正常出血等等，在青少女也算是一個生長發育的指標。 (圖片來源： 維基百科 ) 美國婦產科醫學會也發表一個臨床指引，建議列為青少女的另一生命徵象。當有出現在診間，月經開始的有無，月經週期規律否、有沒有不正常出血，都該紀錄之，若有異常就要建議轉診相關科別(婦科或兒童內分泌科)

這篇是看到一篇ICU的教學文： Practicing medicine like an adult ，心有戚戚焉，也想起當時在當總醫師的第一天被老師念而有所成長。期待在當住院醫師的前一天就要讀到，那該有多好。 這邊不講醫學知識和技術，講的是心法。在此分享給其他看官，若直接看原文，其實文中敘述蠻有趣的。 （圖片來源： wikipedia ） ICU care的心法 這個事除了醫學專業背景知識、在醫學工作上必須學習的。要如何成熟，想得深一點、看得遠一點、對於困難決定負責。而這是有別於住院醫師的"資深"住院醫師！尤其是跟主治醫師報告病況的時候。 

明智的選擇？ 這是最近發現有趣的醫學文章，一系列文章的主旨為" Things We Do For No Reason "，無腦的所作所為，臨床醫學上，有一些醫療處置，到底對病人真的有幫助，還是治療醫療人員的心理？是真的需要還是其實只是增加危害。而這一系列的文章就是由正反兩方去討論一些醫療處置，有些是傳統老師教的下來照著做，有些是自以為學理如此做的但事實上並沒有幫助的醫療處製。

某次急診看會診遇到，吞入異物，這異物還是鈕扣型電池，這下傷腦筋了。 

困擾我許久的肩頸痛在最近幾天越來越明顯，所以下班後都會固定要伸展和活動，舒緩疼痛。注意工作時的姿勢變成我很重要的課題。 姿勢影響效率 這篇文章是出自Surgeon as educator裡面的 Surgical Ergonomics 。完整提到外科手術時手術醫師的姿勢也會影響醫師身體的健康、避免工傷以及手術整體的成果(病人安全、醫護健康、手術效率)。這邊談論的是肌肉骨骼方面的受傷。 手術工作時的身體受傷 在open surgery的年代的受傷比較少(75%，大部分在肩膀和頸部)，但是在腹腔鏡、胸腔鏡時代後因手術而造成的身體傷害也變多(77-100%，肩膀頸部下背還有手腕及腳(在踩電燒吧?))。好家在有機械人手臂Robotic-assisted surgery，醫師可以坐著開刀而造成的傷害變少(41-53%)。 若分科的話，因手術造成的肌肉骨骼傷害盛行率，一般外科、胸腔科、神經外科、婦產科、骨科、耳鼻喉科都大約在70-80%，整形外科和泌尿科比較高(80-90%)，前者可能跟帶loupe或microscope姿勢很有關，後者可能看螢幕比較多有關。小兒外科在(50-60%)，最低是大腸直腸外科(36%)(小編：好意外!!!!!) 而這些受傷短期造成不適，進而影響手術的效率或者開刀方式的選擇，長期有可能減少收入和縮短外科生涯。 除此之外，文章內提到科技的進步，機械幫助人體身體負擔的一個好例子：Robotic surgery，坐在機器台前調好螢幕高度，可以大大降低頸部受傷，這是，但免不了的手指的活動和眼睛看螢幕時間增加，這都增加兩者疲勞受傷的機會。帶放大眼鏡Loupe的話書中有詳述。此外，頭燈headlamps在術中對眼睛也很好喔，當然要考慮它的重量… 以下講的都是參考的準則，因為病患有時手術角度的關係需要頭高、腳高、側一邊，有時會項開戰鬥機一樣扭來扭去，但原則大方向不變阿~ 站有站姿 若是站著開刀依人體工學姿勢：腰背挺直，中軸維持中線，雙腳大約與髖部同寬。若一台手術有多人，手術台的高度以最高的人為標準調整，其他較矮的人以腳凳來調整操作時的高度。 在Open手術(開腹開胸開頭開腦開骨盆) 頭前傾約20度(下巴微縮，頸部區屈15-25度)。 手術視野在正前方(小編：想要看但工作是拉勾的助手QQ)。不對稱的中軸傾斜容易造成腰背頸部旁的肌肉扭傷且增加椎間盤...

上一篇講成人的靜脈管路選擇，孩童的靜脈管路選擇指引總算找到了，出自 Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access 這本書，內有討論孩童的章節，其中一個漂亮的指引圖修改自澳洲昆士蘭州的Children's Health Services的指引。 (小編按：嬰兒Infant, 小小孩todder,孩童children應該都適用，新生兒neonate能不能一體適用有待驗證) 考量靜脈管路所需治療時間 想法很直覺簡單，也是以治療預期放置管路的時間來做大分類： 一周即一周以內、一周至三個月、大於三個月。  然後再依所治療的需求來挑選合適的管路裝置 一週以內： 等張、非刺激性、酸鹼度適中(pH 5-9)或滲透壓小於600m osm /L： 周邊靜脈導管 (peripheral IV)或中線導管(Midline catheter) 酸或鹼的藥物(pH 5-9)：中線導管 周邊靜脈導管困難建立、需要多次抽血： 無隧道的中央靜脈導管 (non-tunneled central venous catheter) 幹細胞收集(stem cell harvest)或短暫血液透析： 無隧道的血液透析導管( non-tunneled dialysis catheter) 高張溶液、有刺激性、或滲透壓大約600m osm /L、或靜脈管路建立困難或有限時：周 邊置放之中央靜脈導管 (PICC, peripherally inserted central venous catheter) 放置一周至三個月： 需要連續或間斷的輸注(infusion or bolus)藥物且不常抽血者： 周邊置放之中央靜脈導管 (PICC) 周邊靜脈太細而不易置放，其他不適合PICC： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled non-cuffed CVC) 放置需要大於三個月 需要連續輸注藥物(全靜脈營養、長時間抗生素治療)： 隧道的中央靜脈導管 (Tunneled cuffed CVC, e.g. Broviac catheter) 頻繁間斷輸注藥物或抽血(如固定時段要輸血、藥物輸注)： 人工血管導管及座 (Tunneled implanted Venous Port Device) 長期血液透析： 隧道的血液透...