小逸文筆記

「一針上」臨床上需要中央靜脈導管置放，緊急狀況下常需要快速建立，這就考驗操作者的功力（是說靜脈這麼大條怎麼會那麼困難呢，除了解剖學上變異，管腔內容積不夠靜脈扁了也增加困難度） 步驟資料寫了很多，但這篇寫上要點： 鎖骨下打法 我覺得最重要的心法，「心中要有anatomy」(鎖骨下靜脈附近的解剖列在後面說)，首要避免併發症，避免戳到動脈和肺，所以首要觸摸肋骨知道第一肋和第二肋的位置，然後想像出第一肋和第二肋所畫出的平面(第一肋後上方可能會有肺組織但不會前凸過這平面)和鎖骨這一條線中間所構築的空間，就是針頭尋找處，注意大部分情況動脈在靜脈下方，不要盲目讓針頭亂戳。 入針處 大同小異，初學者會抓離太靠近鎖骨，入針處離鎖骨遠一點到三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)都無妨，常用處如下。 鎖骨中段和內3/1段交界(the junctions of the middle and medial third of the clavicle)外側1至2cm。往鎖骨後(躺平時鎖骨的下方)約2公分(每個人鎖骨厚度不太一樣，頂到鎖骨在往下探)。 三角肌和胸大肌交界處(deltopectoral groove)，鎖骨下側1cm。 在鎖骨轉彎處外側一手指寬處。 UptoDate說避免一直頂到骨膜，這樣有可能會造成針腔的阻塞 入針後，針頭開口切面朝下腳側，可以讓guide wire順著靜脈往右心房。 (Ref: UptoDate: Placement of subclavian venous catheters) 針前進的方向 入針後，針行進的方向，我有兩個方式，第一個方式最常用， 第一是，沿著鎖骨朝胸骨上切跡(suprasternal notch)的方向前進，大約平行對齊內側鎖骨的方向前進(不要往下探不然容易刺到肋膜)，就會遇到。 第二是，針朝鎖骨內三分一處下方處(但針是往頸部方向前進，胸鎖乳突肌下緣處)，也會中，不過避免戳太深。 鎖骨上打法(Supraclavicular approach) 這我沒試過，UptoDate介紹的。 入針點 入針點在胸鎖乳突肌鎖骨端(胸鎖乳突肌後1公分)和鎖骨(鎖骨頭側1公分)的交界處，針大約俯角(此時病患是仰躺)10到15度，大約平分胸鎖乳突肌鎖骨端和鎖骨的交角。 ...

Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org . From the case rID: 29717 大部分成人置放中央靜脈導管，初學者常有暨左邊脖子放16公分、右邊20公分等等，等照完胸部x光再來調整。

(Ref: https://zh.wikipedia.org/wiki/猜單詞遊戲) 母親節那天值急診外科，有兩個阿婆分別因為上吊被救護車送來醫院，一個來的時候GCS只有3分，檢查完沒有頸椎骨折的問題，後來轉手給內科處理，但觀察區後就抽蓄，估計變成植物人了。 另一個比較幸運，據說發現十分鐘，意識清醒，後來還談笑風生，還問能不能住院助個三天(事出必有因，病人有福保...)

臂厥，描述前臂經脈所過處逆冷、麻木、酸楚等癥，是指手太陰肺經、手少陰心經經氣逆亂而致的厥證。 出處 《黃帝內經靈樞·經脈》 「肺，手太陰之脈，……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥。」 「心，手少陰之脈，……是動則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥。」 《類經·十二經病》 「瞀，木痛不仁也。手太陰脈由中府出于腋下，行肘臂間，故為臂厥。」 「手少陰循臂內后廉出小指之端，故為臂厥。」 西解 除了一些局部神經學症狀，比如說頸椎脊髓神經根壓迫造成的症狀，尺神經壓迫症候群、或橈神經壓迫症候群之外，所造成手臂沿著尺神經或橈神經麻木酸的症狀，也和臂厥的癥相似。 這邊要討論的是全身性症狀，目前想到的只有在血碳酸過低(hypocapnia)時會造成頭昏、手腳麻木刺痛、手足強痙(tetany)或手足痙攣(spasm)，而造成血碳酸過低或者更清楚的是呼吸性鹼中毒的病因，主要是過度換氣(Hyperventilation)所致，其次代償性的呼吸鹼中毒(代謝性酸中毒的代償，若要講代謝性酸中毒的話原因又更多了敗血症、肺炎、限制型肺病、肝衰竭等)。

抗生素的選擇 預防性抗生素主要是降低感染率。首選使用amoxicillin-clavulanate，日期三到五天。(不用Cephalexin、Dicloxacillin、Erythromycin的原因是對P. multocida效果差)