小逸文筆記

對於臨床麻醉醫師與兒科照護團隊而言，新生兒手術往往伴隨著許多難以預測的挑戰，其中 術後呼吸中止（Postoperative Apnea） 無疑是最令人擔憂的隱患之一。如何精準辨識高風險族群，並制定完善的麻醉與術後監測計畫，是保障新生兒手術安全的關鍵。 高風險族群與致病機轉 術後呼吸中止的致病機轉是多重因素交織而成的。新生兒本身的呼吸控制能力尚未發育完全，對缺氧與高碳酸血症的反應較為遲鈍，而麻醉藥物往往會進一步放大這些生理弱點。此外，低體溫、呼吸肌疲勞等生理壓力也會增加併發症的機率。 在臨床評估上，請特別留意以下 高風險特徵 ： 病史與共病： 早產兒、多重先天性異常、具呼吸中止與心搏過緩病史，或患有慢性肺部疾病的嬰兒。 受孕後年齡（PCA）： 手術時 PCA 小於 46 至 60 週的嬰兒風險顯著較高。原則上，妊娠週數與受孕後年齡愈小，風險愈大。 貧血指標： 貧血（血比容 < 30%）是引發術後呼吸中止的 獨立危險因子 ，其風險不受受孕後年齡的影響。 麻醉策略的抉擇：局部麻醉 vs. 全身麻醉 在選擇麻醉方式時， 局部麻醉（Regional Anesthetic） 通常是高風險嬰兒較佳的選擇，它能有效避開全身麻醉對呼吸中樞的深度抑制。但若您在實施局部麻醉時，為了安撫嬰兒而合併使用了額外的鎮靜藥物（Supplemental Sedation），局部麻醉所帶來的預防優勢將會「蕩然無存」。在臨床決策上，必須審慎權衡鎮靜藥物的使用時機與劑量。 門診手術後的監測指引：誰該住院？住多久？ 誰該住院，至少觀察多久 術後監測的標準是各家醫院常探討的議題。嚴重呼吸中止與心搏過緩的高峰期通常落在 術後 4 至 6 小時內 ，但危機可能潛伏長達 12 小時。 最保守策略（高規格防護）： 將所有 PCA < 60 週的嬰兒收治入院，麻醉術後 24 小時生理監測。 廣泛接受的實務指引： 所有 PCA < 50 週的嬰兒，麻醉術後必須留院監測 至少 12 小時 。 藥物介入與貧血處置 當面對術後呼吸中止的預防與治療，或病童同時伴隨貧血問題時，臨床處置應以實證醫學為基礎： 呼吸刺激劑的應用： 臨床上可使用高劑量咖啡因（Caffeine, 10 mg/kg）或茶鹼（Theophylline，新生兒會將其代謝為咖啡因）作為呼吸刺激劑，以有效預防或治療呼吸中止的發作。 貧血...

臨床情境 45歲女性呼吸喘伴隨著發燒，意識清楚，生命徵象血壓140/52mmHg，心跳128, 耳溫攝氏38.7度, Sat 93% in the room air。胸部X光片顯示右下肺實質化，血液白血球數值高及CRP指數高。患者在在抗生素治療後，無不適，但護理師量測到體溫38.7度，詢問醫師是否有需要給於Acetaminophen來退燒？ 學理討論 在家中或醫院中，當病人出現疑似感染引起的發燒時，常會使用退燒藥來降溫。但是否該降低體溫，目前存在不同的理論觀點。 就學理而言，發燒對於患者本身的有利影響[1,2]： 抑制細菌生長 促進細胞激素和抗體的合成 活化嗜中性白血球、巨噬細胞和T細胞 但，發燒的不利影響： 增加基礎代謝率，增加每分鐘通氣量和耗氧量 造成不適感 可能惡化神經系統症狀（在心臟停止造成血液循環停止的急救患者）[3,4,5] 因此，有一派認為發燒會對本身已經生病的病人造成「額外的生理負擔（增加代謝需求）」。消除這個會增加代謝需求的因素，可以讓身體將更多資源用於對抗感染、維持呼吸功能等。 但另一派則認為發燒可能具有保護作用，因為它能增強免疫細胞功能並抑制病原體的生長與擴散。從演化的角度來看，發燒雖然會讓宿主付出相當大的代謝成本，但它之所以能夠演化並持續存在，很可能是因為對宿主有利。[6] 就退燒藥物而言，目前主要使用兩種藥物：乙醯胺酚和非類固醇消炎止痛藥 其作用機制是降低下視丘的體溫設定點。儘管這些藥物雖然能有效退燒，但藥物過量可能產生腸胃道、肝臟和腎臟的副作用。 實證研究 目前缺乏高品質的研究來比較發燒的代謝成本與生理效益，或是退燒藥的效益與毒性風險。 一項超過2000位病人的大型觀察性研究[7]發現，對於重度敗血症或敗血性休克的病人來說，入院時有發燒與加護病房存活率有關。這可能暗示發燒具有保護機制，但也可能是因為發燒讓醫護人員更容易及早發現敗血症病人，而及早發現和治療敗血症確實能改善預後。 另一項針對200位敗血性休克病人的小型隨機對照試驗[8]發現，接受體外降溫的病人對升壓劑的需求較低，14天死亡率也較低。值得注意的是，這項研究中的所有病人都是需要升壓劑和呼吸器支持的敗血性休克患者。這些研究結果是否適用於病情較輕的病人群體尚不清楚。 另一項發表在NEJM的雙盲隨機對照試驗，HEAT試驗[6]，提供了這個議題高品質的證據。這項雙盲隨機對照試驗將超過70...

手術後腸道蠕動功能不佳（Post-operative ilues，另有一中文為手術後腸癱）是指因各種因素導致腸胃道正常推進性運動受到干擾，造成排便困難及無法正常進食的狀況。[1] 正常術後腸蠕動情形？ 「正常」或「必然（obligatory）」的手術後腸道蠕動功能不佳期間定義為：從手術完成到病人能夠排氣或排便並可以耐受口服飲食的時間，通常不超過四天。[2] 其中，生理性腸道蠕動功能不佳（Physiologic post-operative ileus），在手術後出現一定程度的腸道蠕動功能障礙是進行腹部手術後的正常生理反應。 在年代稍遠的研究認為，腹部手術後的腸道功能恢復時間如下[3-6]： • 小腸：0-24小時 • 胃部：24-48小時 • 結腸：48-72小時 然而，近期研究對這個傳統觀點提出質疑，認為腸胃道功能恢復的時間可能比先前認知的更短。 最新發現顯示，胃部和小腸的活動通常在手術後數小時內即可恢復，而結腸功能則大約在手術後第2-3天恢復。[1,7-12] 若腸道功能障礙大於4天，且排除機械性腸阻塞的可能，則診斷為延長性手術後腸蠕動功能不佳。 術後腸蠕動功能不佳，大部分是大腸所影響。[4,5]目前的認知，在開腹手術後24小時，胃排空功能是疲弱缺乏。 但小腸蠕動和吸收功能在手術後數小時就會恢復正常。小腸蠕動在這數小時期間不太會產生腸音（儘管有少量腸液和空氣），但當胃排空功能恢復（約術後24小時），腸氣會進入小腸，小腸內的氣或腸液幾小時就會送到盲腸（cecum）。但大腸蠕動恢復時間不一，盲腸（cecum）約48小時而乙狀結腸約72小時，而此時會排氣（flatus）。 有些研究指出，迴腸和直腸及乙狀結腸的蠕動影響了術後腸道恢復的時間。此外，自主神經系統也影響術後腸蠕動功能不佳。手術期間或術後的刺激，會抑制腸道蠕動的功能。[6] 如何定義手術後腸道蠕動功能不佳 若病人在手術後第4天或更晚出現以下兩項或以上症狀，則可診斷為延長性手術後腸癱[2]： 噁心或嘔吐 24小時內無法耐受正常飲食 24小時內未有排氣 腹部脹氣 影像學檢查腸氣徵象 然而在評估時，需要綜合考慮手術類型、手術中可能發生的併發症，以及病人本身的共病情況，以區分是正常的生理性腸蠕動功能不佳還是病理性的延長性腸蠕動功能不佳。因為有些藥物包含嗎啡類止痛藥，會影響腸蠕動。 此外，雖然正常的手術後腸蠕動功能不佳通...

包皮包覆著龜頭，究竟… 有無割包皮，會影響性愉悅或性功能？ 會比較持久？

術後下床行走活動（Early ambulation） 對於手術後的腸蠕動不佳（post-operative ileus），是否有助益？

一位食道癌患者無法進食，住院準備進行化學藥物治療，他四天前接受人工血管置放和空腸造口術，術後傷口穩定，目前口服藥及管灌飲食（安素）可以從空腸造口（用一條14Fr 鼻胃管）給予。

54歲男性，因為左側氣胸住院，左側胸腔有接胸管，但胸管接引流瓶一直有泡泡出來，沒有太多肋膜腔液。 患者仍舊微喘，胸腔X光影胸管位置合適但氣胸仍在且大片，醫師醫囑要胸管要接負壓引流讓肺部擴張，但壓力要接多少？