小逸文筆記

嬰兒孩童手術期間的輸血相關指引及資料，相對於成人的指引有限， 臨床上目前指引大部分為參考自成人指引及孩童病房臨床輸血指引，劑量根據體重計算。 輸血相關併發症的盛行率在孩童可能相對成人的盛行率較高 。所以謹慎考量輸血時機是重要的。 目前在麻醉醫學及小兒外科醫學理，相對嚴格的輸血限制Restrictive thresholds（血色素小於 7 g/dL即可輸血）在大於3個月的孩童皆適用。 若在嬰兒[2]或有先天性心臟病的孩童有較寬鬆的限制（血色素相對較高的時候就可以輸血，由新生兒科醫師、兒童心臟內科或小兒心臟外科醫師評估） 在患有急重症的孩童，血行動力學相對穩定但沒有失血的情況（包含了敗血性休克、急性外傷性腦損傷、心臟手術過後），維持血色素大於7 g/dL。[3] 嬰兒孩童正常範圍血色素如下表列[4] | 年齡                       | 血色素(g/dL) | | Birth                       | 14–24 | | 2 weeks                   | 13–19 | | 4 weeks                   | 13.4–19.8 | | 2–6 months             | 9.4–13.0 | | 6–12 months           | 11.1–14.1 | | 1–6 years                 | 11.5–14.0 | | 6–12 years    ...

AI時代，或更精確的說，通用人工智慧範疇底下大型語言模型（Large Language models, LLMs）的盛行時代， 身為醫療相關人員的我，如何具體、有效地將其融入日常工作仍是重要的課題。其中，面對醫療領域的問題是這篇文章所要分享的。 將LLM所提供的資訊，作為一個額外的視角或驗證工具[1]，與您自己透過其他方式獲得的資訊進行比較和整合。 就如同以前用Google醫療問題，網站查到的網頁，你也不會將搜尋後第一項的資料都拿來用，而是將第一項到第十項評估統整後給出最後資訊，這也是我們人腦要去做判斷及思考的。 以下我會以四個步驟來說明我的方式。（這個方法也是 國外知名重症資源分享網站 的重症醫師Josh Farkas也在使用[2]） 第一，制定您自己的答案 。 諮詢LLM之前，先透過自己的知識和傳統資源形成一個初步的看法，避免盲目遵循LLM的建議。 查閱您慣用的傳統醫學資源，例如教科書、 UpToDate 、 Dynamed 等，以形成您對問題的初步判斷或意見。使您對答案不完全確定，但至少形成一個初步的意見至關重要。 這有助於您在後續步驟中批判性地評估LLM的輸出。 在此我會將傳統醫學資源或者查詢的文獻，全部放到 NotebookLM 來統合（NotebookLM會基於我已認可的資料進行統合，換句話說，以我提供的資料閱讀，畢竟有些資料量適很大的），協助我形成我的意見。 第二，使用窄頻LLM（以搜尋資料範圍的寬窄來分類）來取得問題解答。 目前比較可靠的工具在醫學領域應該是 OpenEvidence ，（其他科學領域的 SciSpace 、 Consensus 或者 Co-storm ?）可獲得較好的文獻品質，以確保資訊的嚴謹性。 此外，因為有被適當的調校，AI幻覺（AI Hallucination）率可能極低。 但由於其範圍專一，可能存在盲點，忽略其他高品質但非學術期刊的資訊來源，這也是其侷限性。 第三，使用寬頻LLM並帶有密集參考資料來取得問題解答。 使用工具常見的大語言模型 Gemini （其中的Deep Reasearch，是我常使用的模式）、 Perplexity （前述重症醫師Josh Farkas推薦使用，有Academic mode可選用）、 ChatGPT （也是用它的Deep Research模式） 這類LLM檢視的資訊來源更為廣泛，除了學術文...

臨床情境 45歲女性呼吸喘伴隨著發燒，意識清楚，生命徵象血壓140/52mmHg，心跳128, 耳溫攝氏38.7度, Sat 93% in the room air。胸部X光片顯示右下肺實質化，血液白血球數值高及CRP指數高。患者在在抗生素治療後，無不適，但護理師量測到體溫38.7度，詢問醫師是否有需要給於Acetaminophen來退燒？ 學理討論 在家中或醫院中，當病人出現疑似感染引起的發燒時，常會使用退燒藥來降溫。但是否該降低體溫，目前存在不同的理論觀點。 就學理而言，發燒對於患者本身的有利影響[1,2]： 抑制細菌生長 促進細胞激素和抗體的合成 活化嗜中性白血球、巨噬細胞和T細胞 但，發燒的不利影響： 增加基礎代謝率，增加每分鐘通氣量和耗氧量 造成不適感 可能惡化神經系統症狀（在心臟停止造成血液循環停止的急救患者）[3,4,5] 因此，有一派認為發燒會對本身已經生病的病人造成「額外的生理負擔（增加代謝需求）」。消除這個會增加代謝需求的因素，可以讓身體將更多資源用於對抗感染、維持呼吸功能等。 但另一派則認為發燒可能具有保護作用，因為它能增強免疫細胞功能並抑制病原體的生長與擴散。從演化的角度來看，發燒雖然會讓宿主付出相當大的代謝成本，但它之所以能夠演化並持續存在，很可能是因為對宿主有利。[6] 就退燒藥物而言，目前主要使用兩種藥物：乙醯胺酚和非類固醇消炎止痛藥 其作用機制是降低下視丘的體溫設定點。儘管這些藥物雖然能有效退燒，但藥物過量可能產生腸胃道、肝臟和腎臟的副作用。 實證研究 目前缺乏高品質的研究來比較發燒的代謝成本與生理效益，或是退燒藥的效益與毒性風險。 一項超過2000位病人的大型觀察性研究[7]發現，對於重度敗血症或敗血性休克的病人來說，入院時有發燒與加護病房存活率有關。這可能暗示發燒具有保護機制，但也可能是因為發燒讓醫護人員更容易及早發現敗血症病人，而及早發現和治療敗血症確實能改善預後。 另一項針對200位敗血性休克病人的小型隨機對照試驗[8]發現，接受體外降溫的病人對升壓劑的需求較低，14天死亡率也較低。值得注意的是，這項研究中的所有病人都是需要升壓劑和呼吸器支持的敗血性休克患者。這些研究結果是否適用於病情較輕的病人群體尚不清楚。 另一項發表在NEJM的雙盲隨機對照試驗，HEAT試驗[6]，提供了這個議題高品質的證據。這項雙盲隨機對照試驗將超過70...

手術後腸道蠕動功能不佳（Post-operative ilues，另有一中文為手術後腸癱）是指因各種因素導致腸胃道正常推進性運動受到干擾，造成排便困難及無法正常進食的狀況。[1] 正常術後腸蠕動情形？ 「正常」或「必然（obligatory）」的手術後腸道蠕動功能不佳期間定義為：從手術完成到病人能夠排氣或排便並可以耐受口服飲食的時間，通常不超過四天。[2] 其中，生理性腸道蠕動功能不佳（Physiologic post-operative ileus），在手術後出現一定程度的腸道蠕動功能障礙是進行腹部手術後的正常生理反應。 在年代稍遠的研究認為，腹部手術後的腸道功能恢復時間如下[3-6]： • 小腸：0-24小時 • 胃部：24-48小時 • 結腸：48-72小時 然而，近期研究對這個傳統觀點提出質疑，認為腸胃道功能恢復的時間可能比先前認知的更短。 最新發現顯示，胃部和小腸的活動通常在手術後數小時內即可恢復，而結腸功能則大約在手術後第2-3天恢復。[1,7-12] 若腸道功能障礙大於4天，且排除機械性腸阻塞的可能，則診斷為延長性手術後腸蠕動功能不佳。 術後腸蠕動功能不佳，大部分是大腸所影響。[4,5]目前的認知，在開腹手術後24小時，胃排空功能是疲弱缺乏。 但小腸蠕動和吸收功能在手術後數小時就會恢復正常。小腸蠕動在這數小時期間不太會產生腸音（儘管有少量腸液和空氣），但當胃排空功能恢復（約術後24小時），腸氣會進入小腸，小腸內的氣或腸液幾小時就會送到盲腸（cecum）。但大腸蠕動恢復時間不一，盲腸（cecum）約48小時而乙狀結腸約72小時，而此時會排氣（flatus）。 有些研究指出，迴腸和直腸及乙狀結腸的蠕動影響了術後腸道恢復的時間。此外，自主神經系統也影響術後腸蠕動功能不佳。手術期間或術後的刺激，會抑制腸道蠕動的功能。[6] 如何定義手術後腸道蠕動功能不佳 若病人在手術後第4天或更晚出現以下兩項或以上症狀，則可診斷為延長性手術後腸癱[2]： 噁心或嘔吐 24小時內無法耐受正常飲食 24小時內未有排氣 腹部脹氣 影像學檢查腸氣徵象 然而在評估時，需要綜合考慮手術類型、手術中可能發生的併發症，以及病人本身的共病情況，以區分是正常的生理性腸蠕動功能不佳還是病理性的延長性腸蠕動功能不佳。因為有些藥物包含嗎啡類止痛藥，會影響腸蠕動。 此外，雖然正常的手術後腸蠕動功能不佳通...

包皮包覆著龜頭，究竟… 有無割包皮，會影響性愉悅或性功能？ 會比較持久？

術後下床行走活動（Early ambulation） 對於手術後的腸蠕動不佳（post-operative ileus），是否有助益？