1. 前言
在臨床醫學的實踐中，體液恆定（Fluid Homeostasis）的評估是急重症醫學、內科及兒科最基礎卻也最具挑戰性的課題之一。「脫水」（Dehydration）、「體液容積減少」（Volume Depletion）與「低血容積」（Hypovolemia）這三個術語在日常臨床溝通中經常被交替使用。在ICD10裡面的分類，是在同一項目，但是不同的編號：低血容量Volume depletion E86.9、Hypovolemia E86.1、Dehydration E86.0。
然而，從嚴謹的病理生理學角度審視，它們代表著截然不同的體液分佈異常狀態。這種術語上的混淆並非僅是語義學上的瑕疵，它直接影響了治療策略的選擇——例如，將高張性脫水誤判為等張性低血容積可能導致不適當的輸液選擇，進而引發腦水腫或肺水腫等嚴重併發症。
2. 概念框架：定義、病理生理學與體液隔間動力學
要準確評估臨床徵象，首先必須理解體液在不同隔間（Compartments）之間的移動動力學。人體的總水量（Total Body Water, TBW）分布於細胞內液（Intracellular Fluid, ICF）與細胞外液（Extracellular Fluid, ECF），而 ECF 又進一步分為血管內液（Intravascular Fluid / Plasma）與組織間液（Interstitial Fluid）。不同的病理狀態對這些隔間的影響各異。
2.1 脫水 (Dehydration)：單純水分缺失的高張狀態
在嚴格的醫學定義中，「脫水」專指單純水分的流失（Pure Water Loss），這導致了身體總水量減少，且溶質（特別是鈉離子）的濃度相對升高。
病理機制與隔間移動：
脫水的核心特徵是高張性（Hypertonicity）。當水分流失比例大於鈉離子流失（例如：尿崩症、長期禁食水、高燒導致的隱性水分流失）時，細胞外液（ECF）的滲透壓會急劇上升。根據滲透壓平衡原理，水分會由滲透壓較低的細胞內液（ICF）通過細胞膜移動至滲透壓較高的細胞外液（ECF）。
這種「自體輸液」（Auto-transfusion）現象具有重要的臨床意義：細胞內的水分「借」給了細胞外空間，使得血管內容積（Intravascular Volume）在脫水早期得以維持相對穩定。臨床暗示：
由於血管內容積受到 ICF 水分移轉的緩衝保護，單純脫水的患者在早期往往不會表現出明顯的血流動力學不穩定（如顯著低血壓或心搏過速）。其主要的臨床徵象反而集中在細胞內脫水導致的功能障礙，特別是腦細胞皺縮引起的神經學症狀（意識混亂、嗜睡、甚至昏迷）以及高血鈉表現。
2.2 體液容積減少 (Volume Depletion)：細胞外液的絕對流失
「體液容積減少」是指細胞外液（ECF）容積的絕對減少，通常涉及鹽分與水分的同時流失。這主要發生在胃腸道流失（嘔吐、腹瀉）、腎臟流失（利尿劑使用、失鹽性腎病）或皮膚流失（燒傷、大量流汗）。
病理機制與隔間移動：
此類流失通常是等張性（Isotonic）或接近等張性的。這意味著 ECF 的滲透壓保持相對穩定，因此沒有顯著的滲透壓梯度來驅動 ICF 的水分外移補充 ECF。
結果是，流失的液體直接反映在血管內容積（Effective Circulating Volume, ECBV）的減少上。這使得體液容積減少比單純脫水更容易、也更快速地導致組織灌流不足。臨床暗示：
體液容積減少的臨床徵象主要反映循環衰竭與代償機制。包括心搏過速（交感神經興奮）、姿勢性低血壓、周邊血管收縮（四肢冰冷）、少尿（腎臟灌流不足）等。若未及時糾正，將迅速進展為低血容積休克。
2.3 低血容積 (Hypovolemia)：血管腔內容積減少，血液動力學的危急狀態
雖然「低血容積」常與「體液容積減少」互換使用，但在更精確的語境下，它特指血管內血漿容積（Intravascular Volume）的減少。這可以是體液容積減少的結果（如腹瀉），也可以是全血流失（如出血）的結果。值得注意的是，低血容積是導致休克的前奏，其診斷重點在於評估「有效循環血量」（Effective Circulating Blood Volume, ECBV）是否足以維持器官灌流。
2.4 三種狀態之病理生理比較矩陣
為了在臨床上精準區分，下表總結了這三種狀態的關鍵差異：
3. 臨床徵象與理學檢查的機制解析與診斷效能
理學檢查是評估體液狀態的第一線工具。然而，許多傳統認為「可靠」的徵象（如皮膚張力），在實證醫學的檢驗下，其診斷準確率（Diagnostic Accuracy）往往不如預期。本節將詳細探討各項檢查的生理機制、操作標準及統計學效能（敏感度 Sensitivity、特異度 Specificity、似然比 Likelihood Ratios）。
3.1 生命徵象與血流動力學反應 (Vital Signs & Hemodynamics)
3.1.1 姿勢性變化 (Orthostatic Vital Signs)
這是評估急性體液流失最為敏感的工具之一，其生理基礎在於壓力感受器（Baroreceptor）反射。
生理機制：
當人體由平躺轉為站立時，約有 500-800 mL 的血液會因重力作用滯留在下肢靜脈。在正常人體中，這會導致靜脈回流暫時減少，心輸出量下降。頸動脈竇與主動脈弓的壓力感受器偵測到壓力下降，隨即抑制迷走神經並興奮交感神經，導致心跳加快及周邊血管收縮，從而維持血壓。
在體液容積減少的患者中，由於基礎血容量已不足，站立時的滯留效應會導致回心血量跌破臨界值，代償機制無法維持血壓，或需透過極度的心跳加速來補償 7。診斷標準：
由平躺改為站立 1-3 分鐘後：
收縮壓下降 > 20 mmHg。
舒張壓下降 > 10 mmHg。
心率增加 > 30 bpm。
診斷準確率 (Diagnostic Accuracy)：
根據 JAMA Rational Clinical Examination 的統合分析：
大量失血 (>1000 mL)：姿勢性脈搏增加 ≥ 30 bpm 具有極高的診斷價值。
敏感度：97% (95% CI, 91%-100%)。
特異度：98% (95% CI, 97%-99%)。
結論：若無姿勢性脈搏增加，幾乎可排除急性大量失血。
中度失血 (450-630 mL)：姿勢性變化的敏感度大幅下降至約 22%，意味著許多中度失血患者的生命徵象可能仍是正常的。
嚴重姿勢性頭暈 (Severe Postural Dizziness)：若患者站起時因嚴重頭暈而無法完成測量，這本身就是強烈的陽性徵象，對低血容積具有極高的特異性。
3.1.2 靜息心率與血壓 (Resting Heart Rate & Blood Pressure)
限制：單純依賴靜息心跳或血壓來診斷低血容積是危險的。
年輕健康成人具有強大的交感神經代償能力，即使流失 20-30% 血量，仰臥位血壓仍可能維持正常（代償性休克）。
服用 β-blockers 或鈣離子阻斷劑的老年人，其心率反應會被藥物鈍化，導致在嚴重低血容積時心率也不會上升。
統合分析顯示，仰臥位低血壓診斷中度失血的敏感度僅 33%。
3.2 皮膚徵象 (Skin Signs)：張力、彈性與「生麵團」現象
皮膚檢查是傳統評估脫水的重點，但在不同年齡層與脫水型態中，其表現與解釋截然不同。
3.2.1 皮膚張力 (Skin Turgor)
操作技術：標準做法是在鎖骨下（Subclavicular）、前臂或大腿內側捏起皮膚後釋放。正常情況下皮膚應立即回彈。若回彈緩慢（Tenting），則視為異常。
生理機制：皮膚的彈性依賴於真皮層的膠原蛋白、彈性纖維以及組織間液的充盈度。當組織間液減少（等張性體液容積減少），皮膚失去支撐，回彈變慢。
診斷效能與限制：
成人與老人：研究一致顯示，皮膚張力在老年人中不具診斷價值。隨著老化，彈性纖維自然斷裂與流失，導致許多水分充足的老人也會出現皮膚 Tenting 現象（假陽性）。Fortes 等人的研究指出，皮膚張力差診斷老年脫水的特異度雖達 80-90%，但敏感度極低且變異大，似然比（LR）接近 1，意即無診斷助益。
兒童：在兒童中，皮膚張力仍是重要的評估指標。Steiner 的系統性回顧指出，皮膚張力異常預測 5% 脫水的 LR+ 為 2.5。
3.2.2 高血鈉性脫水的「生麵團」樣皮膚 (Doughy Skin)
這是一個極為重要但常被忽略的臨床徵象，專屬於高血鈉性脫水（Hypernatremic Dehydration）。
現象描述：觸摸患者皮膚時，感覺不像典型的脫水（乾癟、鬆弛），反而呈現一種類似揉麵團般的厚實、絲絨感或生麵團感（Doughy/Velvety texture）。
病理機制：
在高張性脫水中，水分從細胞內（ICF）移出至細胞外（ECF）以平衡滲透壓。這些移出的水分部分停留在皮下組織間隙，使得皮下組織維持了一定的充盈度，甚至因細胞皺縮與組織間液相對保留的對比，產生了特殊的觸感。臨床危險性：
這種表現極具欺騙性。醫師若僅依賴「皮膚鬆弛」來判斷脫水，極易漏診高血鈉性脫水。這類患者通常已重度脫水（>10% 體重流失），且伴隨神經學症狀（如肌張力高、反射增強），若不及時識別並謹慎補水（避免腦水腫），死亡率極高。
3.2.3 腋下濕潤度 (Axillary Moisture)
在老年醫學評估中，這或許是最有價值的單一理學徵象。
生理機制：腋下汗腺受交感神經控制，且對體液狀態極為敏感。在體液容積減少早期，身體為了保存水分，會迅速抑制非必要的排汗。
診斷效能：
多項研究針對老年人進行評估，發現腋下乾燥對於診斷脫水/低血容積具有相當高的特異度。
LR+ (陽性似然比)：約 2.8 (95% CI, 1.4-5.4)。
臨床應用：若一位老年患者主訴虛弱，且理學檢查發現腋下完全乾燥，其脫水的可能性顯著增加。這比檢查皮膚張力可靠得多。
3.3 黏膜與微循環 (Mucous Membranes & Microcirculation)
3.3.1 口腔黏膜與舌頭
舌頭縱溝 (Longitudinal Furrows)：
舌頭若出現明顯的縱向深溝，通常暗示組織間液顯著減少。
診斷數據：敏感度約 85%，特異度約 58%。
干擾因素：長期張口呼吸、修格蘭氏症候群（Sjögren's syndrome）、抗膽鹼藥物副作用都會導致假陽性。
濕潤的價值：
研究顯示，濕潤的黏膜對於排除脫水（Rule Out）更有價值。若患者舌頭與口腔黏膜濕潤，其嚴重脫水的可能性極低（LR- 約 0.3）。
3.3.2 微血管填充時間 (Capillary Refill Time, CRT)
CRT 是反映周邊組織灌流的指標，其重要性在兒科與成人科有天壤之別。
操作標準：按壓指尖（或胸骨）使皮膚變白，持續 5 秒後釋放，計算顏色恢復時間。正常值通常定義為 < 2 秒。
診斷效能：
兒童：CRT 是診斷兒童脫水最強的單一徵象之一。系統性回顧顯示，CRT 延長預測中重度脫水的 LR+ 可達 4.1。
成人與老人：在成人中，CRT 受環境溫度（冷氣房）、周邊血管疾病（PAD）、雷諾氏現象及年齡影響極大。研究顯示其診斷脫水的敏感度與特異度均不理想，不建議作為成人脫水的單一診斷依據 7。
3.4 頸靜脈壓 (Jugular Venous Pressure, JVP) 與超音波評估
JVP 直接反映右心房壓力（Central Venous Pressure, CVP），是評估血管內容積的窗口。
理學檢查：
平躺時頸靜脈塌陷（Flat neck veins）強烈提示低血容積。
然而，JVP 的目視評估主觀性強，準確率受醫師經驗影響大。研究顯示，傳統 JVP 檢查診斷低 CVP 的敏感度僅約 43-49%。
超音波輔助 (POCUS)：
使用床邊超音波測量頸內靜脈（Internal Jugular Vein, IJV）或下腔靜脈（IVC）已成為現代標準。
IJV 超音波：統合分析顯示，IJV 直徑減小或塌陷率增加診斷低血容積的敏感度與特異度均優於傳統理學檢查。
診斷價值：對於同時存在水腫與低血容積（如心衰竭 vs. 第三間隙流失）的鑑別診斷，JVP/CVP 的評估至關重要。
4. 族群特異性診斷策略：兒童、成人與老年人
由於生理儲備、代償機制與表達能力的差異，不同年齡層的脫水評估策略必須有所區隔。
4.1 兒童族群 (Pediatrics)：量表與 CRT 的關鍵角色
兒童（特別是嬰幼兒）的體表面積相對體重比例大，代謝率高，對體液流失的耐受性差。且因無法語言表達口渴，依賴客觀徵象至關重要。
4.1.1 臨床脫水量表 (Clinical Dehydration Scales)
單一徵象在兒童中往往不足以確診，因此多種綜合量表被開發並驗證。
Clinical Dehydration Scale (CDS)：
這是目前實證等級最高的量表之一 。
評估項目 (4項)：一般外觀、眼睛凹陷程度、黏膜濕潤度、眼淚有無。
評分：0-8分。1-4分代表輕度脫水，5-8分代表中重度脫水。
診斷效能：預測中重度脫水（≥6%）的 LR+ 可達 3.9 - 11.79，LR- 為 0.55-0.71。這意味著高分的 CDS 強烈提示脫水，是「確認」（Rule in）的強力工具。
Gorelick Scale：
包含10個項目（包括脈搏、CRT、皮膚張力等）。雖然涵蓋面廣，但研究顯示其操作較繁瑣，且在某些情境下的準確率不如 CDS 。WHO Scale：
設計用於低資源環境，強調意識狀態與喝水渴望。在已開發國家的急診室環境中，其敏感度相對較低 。
4.1.2 兒童關鍵單一徵象數據
CRT 延長：LR+ 4.1。
皮膚張力異常：LR+ 2.5。
呼吸型態異常 (深快呼吸)：LR+ 2.0。這反映了代謝性酸中毒（脫水導致的組織灌流不足），是病情嚴重的警訊。
4.2 老年族群 (Geriatrics)：生理退化與隱匿性脫水
老年人是脫水的高危險群，原因包括總水量減少（肌肉流失）、腎臟濃縮尿液能力下降、以及最關鍵的口渴機制鈍化（Blunted Thirst Response）。
4.2.1 口渴機制的失效
在年輕人中，血漿滲透壓些微上升（>290-295 mOsm/kg）即會觸發強烈的口渴感。然而，老年人的滲透壓閾值顯著提高。研究顯示，許多老年人在血漿滲透壓超過 300 mOsm/kg 時仍未感到口渴 29。
臨床洞察：詢問老人「你口渴嗎？」對於排除脫水毫無價值。不口渴絕不代表體液充足。
4.2.2 診斷困境與突破
失效的徵象：皮膚張力（因老化鬆弛）、CRT（因血管硬化）、心跳反應（因藥物阻斷）。
有價值的徵象：
腋下乾燥：如前所述，LR+ 2.8。
舌頭狀態：舌頭乾燥伴隨縱溝。
意識狀態改變：脫水（特別是高血鈉）常是老人譫妄（Delirium）的唯一表現。
唾液滲透壓 (Salivary Osmolality)：
新興研究指出，唾液滲透壓在診斷老年人脫水方面具有優於傳統理學檢查的準確率（AUC 0.76），能同時偵測缺水與缺鹽。雖尚未普及，但極具潛力。
5. 特殊臨床情境與鑑別診斷
5.1 第三間隙 (Third Spacing)：水腫與低血容積的矛盾共存
這是臨床上最令人困惑的狀態，常見於敗血症、嚴重胰臟炎、肝硬化或營養不良（低白蛋白）。
病理生理：
由於全身性發炎反應導致血管內皮糖萼層（Glycocalyx）受損，微血管通透性增加（Capillary Leak）。富含蛋白質的液體從血管內滲漏至組織間隙（Interstitial space。臨床表現的矛盾：
組織間液過多：患者表現為全身水腫（Anasarca）、體重增加、皮膚緊繃。
血管內液不足：患者同時表現出低血壓、心跳快、少尿、乳酸堆積等低血容積徵象。
診斷關鍵：
此時理學檢查的重點在於區分「心因性/腎因性水腫」（血管內容積過多）與「第三間隙水腫」（血管內容積不足）。JVP 的評估在此至關重要。
若患者全身水腫但 JVP 極低（頸靜脈塌陷），強烈提示第三間隙流失，需積極輸液而非利尿。
5.2 實驗室檢查的輔助角色
鑑於理學檢查的局限性，實驗室數據常被視為診斷的黃金標準或重要輔助。
BUN/Creatinine Ratio：在體液容積減少時，腎臟會加強對尿素氮（BUN）的再吸收。比值 > 20:1 強烈提示腎前性氮血症（Prerenal Azotemia）及體液容積不足。
尿液鈉濃度 (Urine Na)：
低血容積：腎臟啟動 RAAS 系統保留鈉，尿鈉通常 < 20 mEq/L。
例外：若患者使用利尿劑或有失鹽性腎病，尿鈉可能偏高，導致誤判。
血清與尿液滲透壓：區分單純脫水（尿液高滲透壓）與尿崩症（尿液低滲透壓）的關鍵。
6. 綜合數據表：理學檢查診斷準確率彙整
為方便臨床對照，下表彙整了成人與兒童中各項徵象的實證數據：
7. 結論與建議
綜合上述分析，對於「脫水」、「體液容積減少」與「低血容積」的評估，臨床醫師應採取分層且針對性的策略：
術語精確化：務必區分高張性脫水（缺水為主，需補水，注意腦水腫風險）與等張性體液容積減少（缺鹽缺水，需補等張輸液，注意休克風險）。高血鈉性脫水患者可能皮膚觸感呈「生麵團」狀且循環相對穩定，是臨床上的重大陷阱。
成人評估策略：
黃金標準是姿勢性生命徵象測量（特別是脈搏增加 >30 bpm），這是排除急性失血最有力的工具。
對於老年人，應捨棄皮膚張力檢查，轉而關注腋下濕潤度、舌頭縱溝與意識狀態。
兒童評估策略：
善用 Clinical Dehydration Scale (CDS) 進行綜合評分。
重視 CRT 延長 與 呼吸型態，此二者對於預測嚴重脫水最具特異性。
特殊情境警覺：
在水腫患者中，利用 JVP 區分心衰竭與第三間隙流失（低血容積）。
不要依賴老年人的口渴感來排除脫水。
理學檢查雖非完美，但在結合病理生理學知識與針對性的族群策略後，仍是臨床醫師手中最快速、低成本且具引導性的診斷工具。理解數據背後的限制與機轉，方能做出精準的醫療決策。
8.參考資料
- Mange K, Matsuura D, Cizman B, et al. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Ann Intern Med. 1997;127(9):848-853. doi:10.7326/0003-4819-127-9-199711010-00020
- Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis. 2011;58(2):302-309. doi:10.1053/j.ajkd.2011.02.395
- Emmett M. Dehydration versus volume depletion. Kidney Int. 2005;68(1):412-413. doi:10.1038/sj.ki.4496111
- Spital A. Dehydration versus volume depletion--and the importance of getting it right. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):721-722. doi:10.1053/j.ajkd.2007.03.012
- McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL. The rational clinical examination: Is this patient hypovolemic?. JAMA. 1999;281(11):1022-1029. doi:10.1001/jama.281.11.1022
- Hooper L, Abdelhamid A, Attreed NJ, et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of clinical dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(4):CD009647. doi:10.1002/14651858.CD009647.pub2
- Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated?. JAMA. 2004;291(22):2746-2754. doi:10.1001/jama.291.22.2746
- Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, et al. Understanding clinical dehydration and its treatment. J Am Med Dir Assoc. 2008;9(5):292-301. doi:10.1016/j.jamda.2008.03.006
- Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration. Evaluation and management in older adults. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA. 1995;274(19):1552-1556.
- Asim M, Alkadi MM, Asim H, Ghaffar A. Dehydration and volume depletion: How to handle the misconceptions. World J Nephrol. 2019 Jan 21;8(1):23-32. doi: 10.5527/wjn.v8.i1.23. PMID: 30705869; PMCID: PMC6354080.
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